基于結構方程模型的民營醫院住院患者滿意度研究

柯 楠 王軍永

1江西中醫藥大學經濟與管理學院，南昌，330004；2江西中醫藥大學中醫藥與大健康發展研究院，南昌，330004

新醫改以來，各相關部門出臺了一系列鼓勵社會辦醫的政策措施，對社會力量辦醫做了具體規定，并明確要求制定和完善鼓勵、引導社會資本舉辦醫療衛生機構的實施細則和配套文件，消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙[1]。但是，由于我國醫療事業對市場開放時間較短，民營醫院仍然面臨著身份待遇不公、市場競爭秩序混亂、人力資源匱乏、技術力量薄弱、患者信任度低等問題。特別是在人力、技術等資源本身就處于劣勢的前提下，部分醫院片面地追求經濟最大化，忽略了誠信和服務質量的控制，破壞了患者對部分民營醫院的信任[2]。同時，也有一些建院時間長、醫院規模大、服務質量好的民營醫院，已經在當地形成了一定影響，贏得了患者的信任。因此，分析這些典型醫院的經驗，找出服務質量和患者滿意度、忠誠度之間的聯系，可以為民營醫院的發展提供更多的經驗，從而促使民營醫院采用更高效的服務手段，從技術和人文關懷等各個角度出發，打造核心競爭優勢。

患者的滿意度是基于自身對健康的理解以及醫療保健需求對已經接受的醫療服務的一種綜合評價[3]。學者如Kazemi、Ehsan、Zarei等對國外民營醫院醫療服務質量與患者滿意度已做出了很多研究[4-6]，但目前我國針對民營醫院患者滿意度的研究較少。因此，本研究以第三方視角分析民營醫院住院患者感知的醫療服務質量現狀及其對總體滿意度和忠誠度的影響，為民營醫院改善服務質量和持續發展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以“優秀”民營醫療機構作為調查對象，并由全國31個省的衛生行政管理部門根據下述納入標準推薦。具體納入標準包括：①醫院基礎較好(主要表現為創辦時間超過10年、病床超過100張、具有相對穩定的患者數量)；②誠信經營(遵守國家相關法律法規，近3年未發現違規發布醫療廣告、醫保拒付及重大醫療責任事故等違法行為，醫療服務價格、收費等公開、透明)；③注重患者隱私與尊重(主要包括保護患者隱私，能保證“一室一醫一患”，診療服務場所設置私密性保護措施等)；④管理水平較高(按照國家規定建立了較為完善的醫療安全管理制度，并設置專門的管理機構、人員，持續開展質量控制活動)。從符合上述標準的推薦對象中，隨機抽取15家醫院進行基于患者就醫體驗的第三方醫療服務評價。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。借鑒國內外顧客滿意度、患者滿意度相關調查和世界衛生組織關于衛生系統反應性評價的內容，自行設計調查問卷，內容包括患者基本情況、患者對就醫過程的滿意度評價2部分。其中，患者基本情況主要描述患者的年齡、性別、醫保支付方式等內容；患者對就醫過程的評價主要包括對民營醫院環境(包括衛生保潔、膳食服務、醫院安保措施3個指標)、工作效率(包括手術安排及時性、應急處置到位及時性、入院順暢程度等4個指標)、醫護服務(包括醫護人員服務態度、醫生首診細致程度、醫生技術水平等5個指標)、診療效果(包括疼痛與舒適管理、疾病癥狀改善程度2個指標)、權益保障(包括治療用藥知識告知、治療方案告知、患者隱私保護等5個指標)的評價以及對服務的滿意度(包括費用感知和總體滿意2個指標)和忠誠度的評價(包括再次選擇和推薦2個指標)。測量指標以條目形式呈現，采用Likert 5級評分法，每個條目均設置非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意5個選項，分別賦予5、4、3、2、1分，分數越高說明患者對該項服務越滿意。

1.2.2 抽樣方法。由于患者的流動性較強，難以采用隨機抽樣方法，課題組采用方便抽樣方法進行抽樣。根據黃建的研究結果(總體滿意度約為84%)和下式對每家醫院所需的最小樣本量進行估測[7]。

假定π=0.84，檢驗水準α=0.05，容許誤差為0.1π。根據公式可以算得每家醫院所需樣本量n約為72人，考慮到失訪、非隨機的問題，增加30%的樣本量約為93人，故15家醫院樣本總量估計為1395人。

1.2.3 調查方法。由研究團隊按上述要求編制電子問卷，并設計成二維碼。通過統一培訓，研究者向參與調查的醫院指派一名負責人詳細說明問卷的填寫方法。調查中，由醫院調查負責人將二維碼打印出來，并放置在醫院的住院樓大廳、住院病房的出入口、收費窗口等顯眼的位置。由調查對象通過手機掃描二維碼，登錄相關調查網頁進行網上答卷。填寫問卷之前，有專門的知情同意內容，患者點擊同意后進入無記名問卷填寫。

為使數據更具可比性，各醫院數據收集時間統一為2018年10月15日-19日、22日-26日的每天早上8點-下午6點。同時課題組成員每天下午6點匯總各醫院患者填報數據，直至最后一家醫院超過所需樣本含量要求(93人)后所有調查組停止收集。2018年10月24日完成調查數據收集，共收集2163份電子問卷，整理有效問卷2161份，有效率99.9%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0和AMOS 22.0進行一般描述性統計分析、因子分析、信效度檢驗、相關性分析和結構方程模型檢驗。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中男性939人，女性1224人，性別比為1∶1.3；18歲及以下70人、19-39歲1105人、40-59歲717人、60-79歲229人、80歲及以上42人；患者就診費用的支付方式主要為城鄉居民醫保33.98%(包括城鎮居民醫保和新農合)、城鎮職工醫保30.19%(含離休干部醫保)，其他支付方式包括自費12.62%、異地醫保9.39%、工傷保險4.11%、公費醫療1.66%、商業保險1.25%、生育保險1.20%、軍隊醫改0.32%以及其他5.27%。

2.2 信度效度檢驗

SPSS的可靠性分析結果顯示，量表中工作效率、環境、醫護服務、診療效果、權益保障、患者滿意和患者忠誠7個維度的Cronbach's alpha分別為0.776、0.795、0.902、0.811、0.878、0.629、0.909，除患者滿意維度小于0.7外，其余維度均達到了較好的標準，且總量表的系數達到了0.964；因子分析結果顯示KMO值為0.979，Bartlett球形檢驗P<0.001，初始特征值大于1的因子解釋了總方差的60.429%，說明量表信效度良好。

2.3 患者滿意度評分及相關性分析

各維度滿意度得分分別為工作效率(4.76±0.48)、環境(4.59±0.71)、醫護服務(4.79±0.45)、診療效果(4.70±0.53)和權益保障(4.75±0.49)，患者滿意度為(4.50±0.67)，患者忠誠度為(4.67±0.54)。

進行結構方程模型分析前，對住院患者滿意度量表5個體驗維度和滿意、忠誠維度之間進行Spearman相關分析。以R≥0.6為具有較強相關性的標準，結果顯示工作效率、環境、醫護服務、診療效果、權益保障5個維度與患者滿意之間相關系數分別為0.430、0.501、0.507、0.536和0.534，與患者忠誠之間相關系數分別為0.442、0.614、0.597、0.602和0.566，盡管由于樣本量較大導致的相關系數偏低，但5個體驗維度與患者滿意和忠誠之間仍具有中等程度的相關性。

2.4 模型建立與擬合

根據量表問題，結合基本常識和相關文獻，設置8個潛變量，包括工作效率、環境、醫護服務、診療效果和權益保障在內的5個外生潛變量和患者體驗這1個二階潛變量，以及患者滿意、患者忠誠2個內生潛變量。如圖1所示。

圖1 原始模型假設

表1擬合結果顯示，原始模型中CDMIN/DF、GFI、AGFI指數未達到理想值(CDMIN/DF<5，GFI、AGFI>0.9)，即原假設模型與觀察數據擬合效果未達最佳，患者體驗到患者忠誠的路徑系數為-0.117且不顯著，模型需要進行修正。以模型Modification Indices作為參考進行修正，最終模型路徑系數和殘差未出現異常值。修正后χ2=978.415，df=203，P<0.05，但由于χ2易受樣本容量的影響且本研究樣本量較大[8]，因此不能簡單地判斷模型適配度低，需要參考其他的適配度指標。CDMIN/DF=4.82<5，SRMR=0.021<0.05，RMSEA略有下降為0.058<0.08，GFI、AGFI>0.9，NFI、IFI、TLI、CFI值也均超過0.9，說明模型擬合效果已可以接受。

表1 原始模型與修正模型擬合指數

表2中顯示，在0. 001(雙側)水平下，模型的各條路徑均具有顯著性。作為二階潛變量的患者體驗對患者滿意的直接效應為0.967，患者滿意對患者忠誠的直接效應為0.899，具有較強的影響。工作效率、環境、醫護服務、診療效果和權益保障對患者體驗的標準化路徑系數分別為0.982、0.937、0.963、0.976和0.986。

表2 修正模型標準化路徑系數估計結果

3 討論

國外已有很多學者進行了基于患者就醫體驗的第三方醫療服務評價的相關研究。Ahmed的研究認為患者滿意度是醫療服務提供者關注的關鍵問題[9]，Kazemi在研究中提出患者的滿意度與信任度相互關聯[4]，國內學者周綠林的研究證明了醫療服務質量與患者滿意度相關[10]，本研究結果與上述學者相似。

3.1 多方面提升患者滿意度可行、經濟且有效

最終模型與原始模型不同的是患者體驗和患者忠誠之間關系不密切，服務質量的提高和患者忠誠之間的直接影響不顯著，而患者滿意度作為二者的中介變量十分重要，即利用質量改進來維持患者忠誠度的策略取決于患者滿意度的高低，Jolibert等的研究也得出了類似結論[11]。此結果提示醫院管理者，盡管醫療服務質量的提高可以通過患者滿意度來使患者忠誠，但本著經濟性的原則，應設計具有針對性的營銷策略[12]，通過建立科學的患者滿意度反饋機制、第三方滿意度測評等現代醫院管理方式，強化對患者滿意度影響更大的變量，提高對患者滿意度影響較小的變量的敏感性，以全面提升患者的滿意度，使其更傾向于向其他人推薦本醫院提供的醫療服務。

3.2 患者對服務的需求逐漸轉向更高層次

Zarei等提出及時的反映、可靠的保障和服務態度對民營醫院醫療服務活動十分重要[6]，本研究將此觀點深化。以載荷系數高于0.7作為對滿意度影響較大的標準，工作效率維度的手術安排的及時性和整體服務流程的載荷系數為0.750和0.861，權益保障維度的檢查結果告知及時性、治療用藥知識告知、方案告知、患者隱私保護和誠信執業的載荷系數分別是0.809、0.712、0.739、0.818和0.811，醫護人員服務態度、醫德醫風、醫生首診細致程度、醫生技術水平和護士技術水平的載荷系數分別為0.832、0.823、0.710、0.803和0.814。說明民營醫院的患者在“及時的反映和可靠的保障”方面更關注住院服務的整體流程、對檢查結果的解釋、治療方案的告知和隱私保護。在醫護服務維度中，服務態度、醫德醫風的載荷系數高于醫護水平，提示醫務人員不僅要保證服務質量，更要具備人際溝通技巧，將有形的醫療服務通過良好的服務態度升華到無形的情感交流，拉近醫患距離。

此外，結果還顯示選擇民營醫院的住院患者在費用感知上對滿意度的影響相對其他變量要小很多，且環境維度的衛生和安保的載荷系數(0.836、0.876)甚至高于診療效果維度的疼痛管理和癥狀改善(0.815、0.837)。出現此結果的原因可能是伴隨生活水平的提高，公眾對醫療服務的追求已經不僅限于治愈，更希望在設施環境與人文環境兼優的場所中獲得安全、透明和高效的醫療服務。同時這也提示民營醫院的管理者，相較于人滿為患的公立醫院，民營醫院在具備同等醫療服務質量時即使費用稍高也同樣具有吸引力。