前牙牙間隙的修復治療

王曉侃

【摘要】牙間隙是臨床十分常見的問題之一，它主要由發育性、病理性和生理性等因素引起，如多生牙、過小牙、牙周炎、磨耗等。牙間隙對前牙區的美觀影響很大，臨床上可使用復合樹脂直接修復牙間隙，而當間隙過寬時則可采用全冠或貼面修復，這兩種方法均能取得較好的修復效果。此外，在進行牙間隙修復治療時特別要注意前牙正面觀寬度比的協調性，臨床醫生在充分考慮患者意見的基礎上或可采用RED比例等作為參考，以實現滿意的美學修復。

【關鍵詞】牙間隙;修復治療;前牙寬度比例

【中圖分類號】R783?【文獻標識碼】B?【文章編號】2096-7225（2020）07-0079-02

牙間隙是臨床常見的一種牙列異?，F象，該癥狀發生的年齡和牙位不限且發生率較高，可為先天或后天出現。導致牙間隙產生的原因有很多，除了影響美觀，其對發音、咬合功能等也都有較大的影響。在進行治療前，臨床醫生需進行詳細檢查、準確診斷，綜合考慮后制定出最適合的方案。本文就前牙牙間隙的病因、修復治療方法及修復中的美學考慮等內容做一簡要綜述。

1前牙牙間隙的常見病因

目前對牙間隙尚缺乏統一、明確的定義，尹仕海[1]將其定義為兩牙之間因接觸喪失而出現的一段距離，但一些天然間隙如牙齒在替換或矯正階段出現的暫時性間隙則不包括在內。其中，正中牙間隙是牙間隙中最常見的類型，通常指的是兩上頜中切牙鄰面之間的、距離大于0.5mm的空間，有一些調查顯示成年人中正中牙間隙的發生率在3.7%至22.3%之間。根據牙間隙產生的原因可將其大致分為以下三類：

1.1發育性牙間隙：該類間隙通常在恒牙替換完成后出現，牙量與骨量不匹配是產生的主要原因之一。此外，多生牙、過小牙、側切牙先天缺失等也是導致該類間隙出現的原因。正中多生牙占多生牙發生總數的80%左右 ，古向生等[2]的調查發現，在76名上頜中切牙牙間隙過大的兒童中有46名與正中多生牙有關，且該因素所占的比例（60.5%）明顯高于其他因素。上唇系帶肥厚或附著過低也是造成前牙牙間隙的另一重要原因。同時，先天性唇腭裂、中切牙嚴重傾斜等也是形成牙間隙的原因，而且一些不良習慣如吮吸手指、吐舌、咬唇等亦有可能導致前牙牙間隙的產生。Nainar等[3]對印度南部人群的調查顯示，牙間隙的發生有家族聚集性，另有許多研究也證實，基因和遺傳對牙間隙的產生有重要影響。

1.2病理性牙間隙：牙周病是形成該類間隙最常見的原因，且牙間隙隨著牙周病變的加重呈逐漸加寬的趨勢。齲齒破壞鄰接面導致的牙間隙也較常見。此外，深覆牙合等造成的咬合創傷可引起上頜中切牙唇傾，最終形成牙間隙。另有一些腫瘤或較大的頜骨囊腫等，也會造成牙齒移位并導致牙間隙的產生。

1.3生理性牙間隙：主要有以下兩種情況：因牙齒缺失后久未修復，鄰牙出現自行移位;因牙冠磨耗、磨損至周圍線以下，喪失鄰接關系。

2牙間隙的修復治療

由于牙間隙形成的病因眾多，在治療時一定充分考慮其致病因素。對于某些發育性及病理性牙間隙，正畸治療是首選的方法;對于過小牙等原因造成的牙間隙，修復治療可以較快捷的解決問題，并能取得滿意的美學效果;而某些復雜病例則必須結合多種方法進行治療。下面主要介紹牙間隙的修復治療。

2.1光固化樹脂直接修復

目前復合樹脂已能實現模擬天然牙形態的、具有較長持久性的修復治療。直接修復對天然牙體組織損傷小，能在椅旁即刻完成，且修改或更換修復體也較為容易。

當牙間隙寬度較小時，可以直接在口內采用樹脂分層堆疊的方式修復，若間隙較寬，則通常需制作診斷蠟型并翻制硅橡膠導板。診斷蠟型或診斷飾面能讓患者直觀的看到美學修復后的效果并方便將患者的意見反饋給醫生，是醫患之間強有力的溝通工具。而硅橡膠導板可以實現樹脂頰舌向分層堆疊，能較好的恢復兩牙之間的鄰接關系，并盡量避免懸突形成 。

同時，為了避免“黑三角”的形成，在進行樹脂修復時必須將鄰面接觸點與牙槽嵴頂之間的距離控制在5mm以內，牙齦組織才能逐漸填滿該三角形區域[4]。

2.2間接修復體修復

樹脂直接修復雖有很多優點，但對于較寬的牙間隙（>2mm）以及過小牙等最好選用間接修復體，尤其當牙冠伴有顏色和形態的異常、缺損嚴重或已行根管治療時，且全冠和貼面與樹脂相比具有更好的顏色穩定性。

瓷貼面具有牙備量少的優點，且成功率較為可靠，已有臨床研究顯示其5 年的留存率為97%，10年留存率為91%[5]。此外，Beier 等[6]對318顆瓷貼面進行了為期20年的隨訪觀察，結果顯示其成功率達82. 76%，且未出現明顯的美學變化，臨床效果令人滿意。秦云等[7]采用鑄瓷貼面對46顆前牙進行了修復，隨訪兩年后發現其留存率為92%，同時絕大多數修復體擁有良好的邊緣適合性。

隨著全瓷材料的發展以及粘接技術的進步，目前還出現了超薄瓷貼面及部分瓷貼面，這些貼面所需的牙體預備量更少（0.3 mm-0.5 mm），有時甚至不需要牙體預備。鄧燕等[8]對108 顆前牙超薄瓷貼面的臨床療效進行了3年的觀察，結果顯示修復3 年后僅有2 顆修復體折裂，其成功率達98.1 %。在Wells等[9]的報道中，對牙齒的清潔、拋光代替了牙體預備，Signore等[10]在其部分瓷貼面的病例報道中也未進行牙體預備，上述兩例報道均取得了較好的美學效果。

3、牙間隙修復過程中的美學考慮

牙間隙的存在極大影響了前牙區的美觀，并有可能對患者的自我形象和自尊心產生負面影響。Rosenstiel等[11]對北美人群的網絡調查顯示，超過90%的受訪者不希望微笑時出現前牙牙間隙;Rodrigues等[12]也得到了相似的結果，出現牙間隙的微笑照與未出現牙間隙的微笑相比，所得到的分數明顯更低。與此同時，普通人群和牙科醫生對前牙牙間隙大小的接受程度也有所不同，Kokich[13]及Thomas[14]的研究均顯示，普通人群認為正中牙間隙達2mm及以上時才明顯影響美觀，而牙科醫生的標準則比普通人群更嚴苛。此外，Noureddine等[15]還調查了包括正中牙間隙在內的多種不同牙間隙對美學的影響，其結果顯示正中牙間隙獲得的分數最低，而側切牙與尖牙之間存在間隙則是相對可以接受的。

上頜前牙牙冠的寬長比對前牙美學有很大的影響，S?kowska等[16]對牙間隙患者上頜前牙牙冠的寬長比進行了調查，發現絕大多數牙間隙患者的上頜中切牙、側切牙及尖牙的臨床牙冠寬長比大于正常人群的平均值，提示牙間隙患者的臨床牙冠普遍寬于普通人群。在牙間隙的修復治療中，修復體最終的大小及比例受間隙寬度的影響，為避免修復體過寬有時應考慮采用間隙轉移法，對側切牙或尖牙也進行修復體制作，重新分配各前牙的寬度。

此外，在前牙牙間隙的修復治療中還應特別注意中切牙、側切牙以及尖牙之間視覺比例的協調。1973年Lombardi等[17]首次提出上頜前牙正面觀的寬度比符合“黃金分割率”，即上頜中切牙、側切牙及尖牙的正面觀寬度比為1.618：1：0.618。但在隨后的研究中，許多學者對黃金分割率的存在持否定意見。Hasanreisoglu等[18]對100名土耳其牙科學生所做的調查顯示，男性中切牙與側切牙、尖牙與側切牙的寬度比分別為1.519和0.803，而女性則分別為1.544和0.778，均與黃金分割率顯著不同。Forster等[19]對100名匈牙利人的正面微笑照進行了測量，其中41名曾接受過正畸治療。該測量結果顯示，雙側上頜中切牙與側切牙、尖牙的比例均為1.6：1：0.85，且正畸治療并未使前牙寬度比接近或達到黃金分割率。Lee等[20]則采用3D測量軟件分析了139例模型的前牙比例關系，發現中切牙與側切牙、尖牙與側切牙的寬度比分別為1.396和0.917;國內學者也對模型的正面照進行了測量，所得的數值同樣與黃金分割率之間存在較大差異[21]。

正因黃金分割率存在諸多不足，許多學者就前牙的比例關系提出了新觀點。其中Ward 等[22] 提出了重復美學牙科比例（RED）這一概念，即側切牙與中切牙的寬度比以及尖牙與側切牙的寬度比是同一個數值。該數值并不固定，而是在0.6-0.8之間。Ward認為采用0.618 的黃金分割比來修復上頜前牙會造成側切牙、尖牙寬度過窄，同時他還認為RED比例為0.7時可獲得更好的美學效果，該觀點已被Basting等[23]的調查結果證實。Meshramkar等[24]在對214名年輕人的調查中發現，前牙寬度比符合RED比例的人數占總人數的6.6%，而符合黃金分割率的則只有0.6%。陳潤等[25]對國人的測量結果顯示，黃金分割率及RED比例在正常牙合青年人群中均未發現，但其上頜前牙寬度的比例系數有區間集中的趨勢。

除了以上兩種主要觀點之外，還有諸如Preston比例：上頜側切牙與中切牙寬度之比為66% ，尖牙與側切牙的比值則為84% ;黃金百分比：單側尖牙正面觀寬度占上頜尖牙至尖牙總寬度的10%，單側側切牙和中切牙則分別占15%及25%。這些理論的提出對美學修復都有具有一定的指導作用。一項對上頜前牙正面觀寬度比喜好度的調查則顯示，Preston 比例最受歡迎，其次是比值為0.7和0.78的RED比例，而選擇黃金分割率的人只占很小部分[26]。

綜上所述，前牙正面觀寬度比的黃金分割率在天然牙列中較難尋得，且美學效果也并不能使大多數人滿意。故對前牙牙間隙進行美學修復時，可適當增加修復體的數目，并在充分考慮患者意見的基礎上采用Preston 比例、RED比例等作為參考。

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