社會醫療保險與商業醫療保險相結合問題研究

王藝佳

內容摘要 醫療保障制度在社會保障制度中占據著非常重要的地位，其與人們的身體健康和社會的經濟發展有直接的聯系。具體來說，醫療保障制度包括商業醫療保險與社會醫療保險，兩者與整個社會的穩定有直接關系，無論是哪一項醫療保障制度，都在一定程度上彌補了社會經濟損失，但是兩者也存在一定的差異。在各個國家的醫療保障體系中，商業醫療保險和社會醫療保險是共存的，共同發揮作用，因此，為了能夠更好地滿足人們的需求，應將兩者進行有效結合。介于此，文章主要對社會醫療保險與商業醫療保險相結合問題進行了研究，以供參考。

關鍵詞 社會醫療保險 商業醫療保險 結合 醫療體系

1 引言

現如今，我國人口老齡化現象越來越明顯，老年人口數量在不斷增加，而醫療保險作為保障與維護人民基本生活條件的醫療保障手段，其重要性也得到了凸顯，合理利用醫療保障制度中的社會醫療保險與商業醫療保險，能夠有效解決“看病難、看病貴”的社會問題，因此，為了能夠更好地滿足人們的就醫需求，減輕企業和個人負擔，應將社會醫療保險與商業醫療保險有機結合，在切實貫徹執行社會醫療保險的基礎上，穩步推進商業醫療保險協調、持續地發展。

2 社會醫療保險與商業醫療保險的概念

2.1 社會醫療保險的概念

社會醫療保險在經過勞動社會保障部門進行定義后，其具體指的就是在人們的身體健康出現問題時，由社會或者國家給予個人一定基本的生活幫助、物質幫助，換言之，就是為其提供定量的經濟補償、醫療補助等的一種社會保障制度。社會醫療保險屬于社會保險中的一種，所以其具備社會保險的一些特點，如強制性、社會性、非營利性等。目前，我國社會醫療保障制度主要包括新型農村合作醫療保險與城鎮醫療保險兩個部分。

2.2 商業醫療保險的概念

商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，其具體指的就是，被保險人在有效的保險期內因疾病、意外傷害等所產生一定的醫療費用時，或因為疾病、意外傷害致殘而減少經濟收入時，對其進行一定經濟性補償的一種商業保險。

相對于社會醫療保險的強制性、非營利性而言，商業醫療保險是保險雙方在自愿、平等的基礎上達成的，保險雙方按照義務、權利中的規定成立經濟契約關系，是非強制性且以營利為目的的保險，是對社會醫療保險的有效補充。商業保險中，保險公司作為賣方，而政府、企業、民間組織及個人等多個主體則作為買方，通常情況下，買方購買的保險金額越高，其所享受的保障內容也就越多。

3 社會醫療保險與商業醫療保險相結合存在的問題

3.1 商業醫療保險在輔助城鎮醫療保險中產生的問題

3.1.1 制度層面

（1）相關立法滯后性明顯

現如今，關于商業醫療保險的相關法律還不足，如保險費用的列支、收取，以及資金的管理和運用等方面，尤其是保險費用的支付，社會保障部門、保險公司及醫療部門的權責劃分尚不清晰[1]。在商業健康保險方面，依然還沒有建立專門的監管機關，導致監管空白現象非常明顯，從而導致商業醫療保險在輔助社會醫療保險時，缺乏明確的法律依據。與此同時，在商業醫療保險的發展方面，需要借助良性的市場環境，但是目前市場環境還不成熟，相關政策、法規的滯后性導致人們無法獲得更好的保險條件。

（2）缺乏政策的支持

一方面，在城鎮中，一部分有經濟能力可以辦理商業醫療保險業務的企業，其被允許支配的費用比例比較低，在進行理賠時，缺乏充足的資金供應，從而導致商業醫療保險無法充分發揮其作用與價值。

另一方面，公民自己本人所購買的商業健康保險不能享受稅收減免作用，從而降低了商業醫療保險在城鎮醫療保險中的輔助作用。因此，商業醫療保險在行駛輔助權力時，受限于必要的政策支持。

（3）商業醫療保險發展空間有限

現如今，針對社會醫療保險的政策保障比較完善，但相關政府部門對商業醫療保險的政策支持不足，缺乏對其的重視程度，從而限制了商業醫療保險的發展。而對于醫療保障體系整理而言，單單只憑借一項城鎮醫療保險是遠遠不夠的。從完善全民醫療保障的角度來看，應該在強制執行社會醫療保險的基礎上，大力推行商業醫療保險，不僅可減輕企業負擔，也能為人們提供更好、更完善的醫療保障。

3.1.2 運作過程

第一，商業醫療保險在運作方面操作不規范。例如，一部分大額醫療保險缺乏穩定性和可持續性，在社會保障方面的經驗也有所欠缺，很多重要資料信息不全面，從而開展保險賠付調查難度大，在取得相關就醫證明材料等方面存在障礙，無法準確計算具體的理賠費用，導致最終的理賠工作無法順利開展。

第二，城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍不足。一般情況下，城鎮基本醫療保險覆蓋的人群是城鎮單位職工，而此群體中人均收入較高，其不僅可以享受到基本的醫療保險，還可以通過購買商業醫療保險獲取更多的醫療保障。但是在城鎮中，依然存在很多經濟收入比較低的人群，其不僅無法承受比較大的醫療風險，而且對于商業醫療保險的高額費用也無法支付，從而使其無法得到全面的醫療保障[2]。

3.2 新型農村合作醫療保險與商業醫療保險相結合過程中產生的問題

3.2.1 制度層面

第一，保險公司的內部信息不公開。立足于商業醫療保險公司的角度進行分析，其通常會以商業機密的理由拒絕政府部門所提出的公開信息方面的要求，從而導致雙方信息不對稱。在這種情況下，政府部門基本上處于劣勢地位[3]，無法直接進行監管工作。第二，在保險金的運作方式方面也存在比較嚴重的缺陷。立足于參與保險的群體的角度進行分析，新型農村合作醫療對農民群體來說有著非常特殊的意義，這也是保障農民基本權益的主要手段之一，福利性非常明顯。但是，如果這其中的保險金運作中參與了商業保險公司，則會增加利益方面的追求，從而降低了福利性。

3.2.2 運作過程

在新型農村合作醫療中介入商業保險，在如今的工作中，僅僅只停留在“點”的層面上，具體來說指的就是專項基金的管理，而無法深入管理、籌資及分配等環節。對于商業醫療保險公司而言，其只需要負責保險基金的效率，不需要對農民的健康保障進行深入考慮，而提升農民健康保障則是新型農村合作醫療開展的主要目的。在如今的運行模式下，很容易出現政府過度干預的情況，使保險公司無法自己選擇，且對政府依懶性比較強，導致保險公司在理賠支付方面受到干預。

4 對社會醫療保險與商業醫療保險相結合造成影響的原因

4.1 對城鎮基本醫療保險與商業醫療保險相結合造成阻礙的主要原因

4.1.1 政府方面

一方面，相關制度的落實容易受到長遠規劃的影響與約束，在如今的社會醫療保障體系中，尚未做出有關其發展、完善的規劃，在醫療改革中，無法將商業醫療保險與社會醫療保險進行融合[4]。各種制度在設計的過程中，政府部門沒有充分地考慮到商業醫療保險，導致商業醫療保險無法與社會保險進行協調發展。這樣一來也就導致商業保險公司面臨嚴重的風險。另一方面，政府部門對自身的定位不明確，尚未根據實際情況做出整體規劃，缺乏明確的發展目標，很有可能導致社會保險機構與商業醫療保險公司出現業務重疊的現象。

4.1.2 保險公司方面

在保險公司中，大額醫療保險具有非常明顯的特殊性，很多保險公司都缺乏對其管理的經驗數據，很難對其進行最終定價，一般情況下都是低價入市，而后再根據實際情況進行及時的調整，這樣一來就會使商業醫療保險公司承擔大量的賠付資金。通常情況下，大額醫療保險具有一定的慣性，從而非常容易出現超范圍用藥、突擊就診等不良現象，雖然這種現象也可以間接地視為正?，F象，但是商業保險公司為了自身的經濟效益，不可能長期承受這種經濟壓力，而且對商業保險公司最終所獲得的利益也無法保障，導致保險公司不愿意參加到這方面的業務中[5]。

4.2 對新型農村合作醫療保險與商業醫療保險相結合造成阻礙的主要原因

在政府方面，主要存在兩方面的原因，分別為缺少政策定位和缺乏法律保障。一方面，對于缺乏政策定位來說，雖然有關于促進保險業、建立社會保障體系的法律法規不斷出臺與更新，但是依然缺乏完善的配套政策，而且很多政策也無法得到真正的落實與實施。在如今一系列的法律法規體系中，沒有對保險公司參與到新農村合作醫療保險業務中的活動性質進行明確規定，導致保險公司不能對參與新農村合作醫療的相關活動明確自身的定位。另一方面，對于法律保障制度的缺失來說，其會導致新農村合作醫療出現資金不足的問題，雖然這能在短時間內使保險公司顯出積極參與的態度，但是從長遠考慮，保險公司會因為自身的經濟效益而無法長久參與。

從商業保險公司角度，會將疾病發生率及醫療費用作為健康險費率確定的重要參考依據，但是在保險公司對其進行操作時，往往會受到很多因素的影響，如精算人員的工作經驗及能力、相關醫療數據的積累分析等，最終導致商業醫療保險在設計工作中缺乏應有的數據支持，相關費率出現明顯的不合理性。同時，商業保險進入農村醫療保險的市場難度也比較大。對商業保險公司來說，其在履行社會義務、發揮社會職能的過程中，必然會充分地發揮出自己的能力來追求市場利潤，因為在城鎮中，商業醫療保險的發展非常曲折，從而導致農村醫療保險市場無法得到商業保險公司的贊同。

5 促進社會醫療保險與商業醫療保險相結合的發展建議

5.1 完善法律法規體系，成立監管機構

在推動社會醫療保險與商業醫療保險結合的過程中，應針對商業醫療保險制定完善的法律法規政策，包括保險費用的收取、資金管理、理賠制度等各方面。其中應重點關注保險金的支付領域，明確社會保障部門、保險公司及醫療部門之間的權利和責任。同時，應設置專門的有關于醫療健康保險監管的部門，強化監督與管理力度，利用制度的約束與限制，使商業醫療保險能夠真正地成為輔助社會醫療保險的依據。

5.2 強化政府扶持力度

為了能夠進一步提高商業醫療保險在補充社會醫療保險中起到的作用，相關政府部門應加強對企業、個人方面的政策支持，完善優惠制度。例如，個人購買商業健康保險，則可以享受一定程度的稅收減免政策，從而推動社會醫療保險與商業醫療保險的結合與優化。

5.3 明確社會醫療保險與商業醫療保險的具體范疇

制定完善的醫療保險發展規劃，對社會醫療保險的發展進行刺激，明確發展目標與發展方向。同時，應對商業醫療保險公司業務領域進行規范[6]，規定專門的業務種類，避免出現業務重復的情況。

5.4 加大對商業保險的宣傳力度

相關政府部門與社會機構應做好商業醫療保險的宣傳工作，幫助人們更好地認識商業醫療保險的相關知識，以此增強人們購買商業醫療保險的意識，從而促進商業醫療保險的發展。

5.5 完善商業保險制度建設

商業保險公司內部必須保證各種信息的公開化與透明化，這樣能夠使政府部門更加有效、準確地制定政策。同時，在監管方面，應積極主動開展各項監督與管理工作，真正地實現規范化管理，從而使保險資金的運作方式得到優化。

5.6 樹立長期、穩定經營的信心

商業醫療保險機構需要制訂完善的經營與規劃方案，使保險公司的經營機制能夠得到完善。同時，也要建立專業、完善的管理模式與精算體系，更好地控制風險問題。此外，應創新經營與管理理念，真正做到變被動為主動，提高商業保險公司的經營信心，更好地為客戶提供服務。

5.7 把握市場需求，完善營銷策略

為促進商業醫保與社會醫保的協同發展，商業保險機構應積極進行市場調研活動，準確把握醫療市場的需求，針對大眾需求的重點領域，制定完善的營銷策略[7]，找準社會醫療保險相對薄弱的領域進行補充，確保商業醫療保險機構穩定、可持續發展。

5.8 把握社會醫療保險與商業醫療保險的共同發展方向與策略

建立健全商業醫保與社會醫保協同發展的制度模式，明確指導思想，確保商業醫療保險與社會醫療保險能夠有序、健康地推進與發展，從而形成一系列目標與規劃，并將此作為出發點和立足點，形成整體聯動效應的管理模式。

5.9 各司其職，各自獨立，避免互相干涉

社會醫療保險一般由國家作為引導進行強制購買，具有明顯的政策性，但是商業醫療保險則是建立在買方資源基礎上的，兩者職能、地位都有明顯的差異。因此，為了能夠實現兩者的協同發展，應確保兩者的獨立性，國家也應適當放寬對商業醫療保險的限制，為其提供更加廣闊的發展空間，使其可以充分發揮出自身的職能。

6 結語

綜上所述，對商業醫療保險和社會醫療保險來說，將兩者有效結合，在大力發展和完善社會醫療保險體系的同時，積極促進商業醫療保險的發展，建立完善的全民醫療保障制度，為政府政策的提出與制定提供新思路。

【參考文獻】

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[3]董永.社會醫療保險中的道德風險與費用控制[J].產業與科技論壇，2019，18（20）：238-239.

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[5]陶菁菁.社會醫療保險資金籌集與管理中的問題及應對措施[J].中國商論，2019（17）：137-138.

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[7]馬鴻鷺.社會醫療保險中老年群體事前道德風險問題研究[J].中國保險，2019（7）：53-57.