注射型富血小板纖維蛋白在上頜提升術中的應用效果

張建全，高麗榮，王毅軍，丁春燕，聶廷洪，陳傳鴻

牙齒缺失患者近年來多選擇種植技術進行修復，但種植修復牙齒對患者骨量以及骨質有著一定的要求。而上頜竇外提升術為缺失區牙槽過度變形、上頜竇底到牙槽突之間垂直骨量達不到種植要求的部分患者，針對其特點提出可行的治療方法［1］。不同移植材料可以運用于上頜竇提升術過程中，如自體骨、人工合成骨、同種異體骨、異種移植骨以及最近的血小板濃縮制品［2］，當然不同材料有其相應的優缺點。以往統一確定人工合成骨粉為應用于上頜竇提升術中移植材料的金標準，按照經驗預測可以取得較好的治療效果。目前有一些實驗研究表明促生長因子可以有利于骨細胞和骨組織的分裂、增殖、生長與分化［3］，比如富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）。同時又有學者研究出一種不含抗凝劑的I-PRF，它是一種含高濃度白細胞的血液濃縮制品，其中大量存在的白細胞可以促進細胞因子、免疫調節因子和生長因子的產生，并且一直作用使其持續釋放，從而提高了骨組織的愈合速度，也有利于切口的愈合［4］，同時I-PRF中的白細胞還具有抗炎作用，在組織再生方面具有明顯的優勢［5］，其性狀為可流動性液體，能與人工骨粉很好融合作為可應用的材料［6］。該文主要將I-PRF應用于上頜竇內提升術中，研究其在臨床治療中可能取得的治療效果，觀察I-PRF對新骨形成的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-09-01—2019-09-01于筆者所在科就診需要接受上頜竇底外提升術的患者共54例，隨機分為甲、乙兩組。甲組（n=27）設為常規組：男 14例，女 13例；年齡 20～52歲，平均（35.4±1.3）歲。 乙組（n=27）設為干預組：男 16 例，女11 例；年齡 21～54 歲，平均（36.7±1.4）歲。 比較兩組患者基本資料無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）術前血常規等檢查結果正常；（2）無鼻竇炎、鼻炎等疾??；（3）術前錐形束CT檢查上頜竇內沒有發生炎癥，需骨高度范圍是2～5 mm；（4）上頜后牙單顆磨牙或前磨牙缺失且愈合良好；（5）已簽署知情同意書。排除標準：（1）頭頸部有放、化療病史，或者有系統性疾病，或者合并骨質疏松性疾??；（2）合并中重度牙周炎；（3）大量吸煙、酗酒；（4）種植牙附近牙齒存在病變；（5）存在磨牙等口腔不良習慣；（6）存在智力障礙、精神障礙。

1.2方法

1.2.1 儀器與試劑 離心機、錐形束計算機斷層掃描、種植體、Bio-oss人工骨粉、I-PRF。

1.2.2 制備I-PRF I-PRF通過取人來源血液后立即通過離心機以700 rpm離心3 min，分層處理取上清液可獲得。取上清液與Bio-oss人工骨粉混合后待用。此制備過程的操作要點在于迅速、高效，采血速度快且需立即放入離心機進行離心，避免產生血凝塊而失敗。

1.2.3 手術過程 在術前患者均接受影像學檢查，采用錐形束計算機斷層掃描拍攝錐形束CT，并且在術前測量并記錄患者剩余骨的高度，再測量其具體牙槽骨寬度、上頜竇底高度及牙槽骨密度等并記錄，根據以上各指標共同制備適于患者個體化的種植體備用。手術準備包括常規的術前談話、消毒鋪巾、局部麻醉，術前已簽知情同意書，手術開始先橫向切開牙槽嵴頂，之后翻瓣，小心剝離黏骨膜使牙槽突暴露，并在此定位。之后使用上頜竇提升器械敲擊沖頂，并用種植體擴大種植窩范圍，最終得到所需的上頜竇底高度。常規組：在竇底填塞蓋氏Bio-oss骨粉并同時植入種植體，干預組：在竇底填塞蓋氏Bio-oss骨粉與I-PRF的混合物并同時植入種植體。螺帽安裝后縫合黏骨膜，保證切口及周圍器官組織無滲血，一期手術結束。

1.2.4 檢測指標 術后則分三個階段 （術后即刻、術后6個月以及12個月）測量剩余骨高度，記錄新生骨的高度，在手術結束一個季度時再次進行二期手術，術后半年修復時測量種植穩定系數，比較兩組新骨形成各指標。

1.3統計學分析采用SPSS 25.0軟件包進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用 t檢驗。計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05提示總體均值或者分布位置不等，差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后切口均能較好愈合，未發生炎癥反應（感染導致口腔切口周圍組織流膿、破潰、紅腫熱痛等）或者切口裂開出血等不良狀況。經錐形束CT結果表明兩組患者之間分別在術前以及術后一年的上頜骨剩余高度對比不存在明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05），而術后即刻以及術后半年結果顯示乙組患者剩余骨高度更高（P＜0.05），術后12個月，兩組剩余骨高度均低于術后即刻和術后6個月，但明顯高于術前；見表1。術后即刻、術后6個月乙組新生骨高度高于甲組（P＜0.05），見表2。手術后4個月，甲組種植穩定系數低于乙組（P＜0.05），而手術后半年兩組種植穩定系數沒有明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表1 兩組不同時期剩余骨高度對比（，mm）

表1 兩組不同時期剩余骨高度對比（，mm）

組別 術前 術后即刻 術后6個月 術后12個月甲組 3.82±1.22 6.61±1.02 6.02±1.87 5.75±1.24乙組 3.56±1.54 8.43±0.97 7.23±1.49 6.18±1.31

表2 兩組不同時新生骨高度對比（，mm）

表2 兩組不同時新生骨高度對比（，mm）

術后即刻 術后6個月 術后12個月甲組 4.13±1.02 3.87±0.92 3.82±0.89乙組 4.79±0.86 4.98±0.77 4.36±0.72

表3 兩組不同時期種植穩定系數對比（）

表3 兩組不同時期種植穩定系數對比（）

組別 術后4個月 術后6個月甲組 48.43±4.98 73.55±5.49乙組 53.76±5.12 74.98±5.26

3 討論

在上頜骨磨牙后區的口腔種植手術中，上頜竇氣化以及牙槽骨自身的吸收會造成骨量減少，種植體難以獲得穩定的支撐，不利于牙種植體植入，其成功率以及植入效果會受到一定影響［7］。最終在1975年由研究者Tatum［8］首次提出上頜竇提升植骨術，在臨床種植治療領域開創了新思路，經過若干次成功實踐后，在為難以達到種植條件的部分患者提供了種植機會［9］。上頜竇提升后填充的骨替代材料大致包括自體、同種異體、異種移植、人工合成骨及最近的血小板濃縮制品［2］，各種材料都有著各自的優缺點。因此許多研究致力于尋找一種能夠替代自體骨的植骨材料，這種材料需要符合功效顯著（生物相容性優秀、骨愈合作用良好）、沒有不良反應（避免免疫排斥反應、不攜帶傳染源）、應用便捷、經濟效益高等特點。而I-PRF則符合以上特點，故I-PRF在口腔種植領域具有研究意義。

富血小板纖維蛋白是繼富血小板血漿后新研制出的一種血小板濃縮制品，是由Choukroun等學者首次研發出來［10］，其制備過程簡便易行，通過離心機將機體靜脈血進行分層，取中間層為乳白色的PRF凝膠層便可得到。近些年，有許多研究表明將PRF與其他植骨材料（如人工骨粉等）聯合應用于口腔種植手術中，療效表現良好［11-13］，可以有效促進骨修復。之后為了使PRF與其他骨替代材料更好地融合，聯合作用于上頜竇提升植骨術中，便制作出I-PRF能夠應用更加有效，不用添加抗凝劑，避免了感染和免疫排斥的發生。新骨再生愈合的整個過程里，PRF中的纖維蛋白能夠對血管生成產生促進作用，使血液中的間充質細胞分化為成骨細胞，之后經過一系列變化最終生成骨組織。王旭竹［5］通過實驗結果發現不含抗凝劑的新型血小板濃縮制品I-PRF具有很好的生物相容性，不會引起細胞凋亡，同時I-PRF還有利于成骨細胞的遷移、增殖以及分化。PRF在上頜竇提升術中的試驗研究表明［14-16］，人工骨粉聯合應用PRF或單用PRF均可提升組織愈合效果，促進新骨形成，減少切口愈合時間，盡量避免發生術后并發癥，從而改善上頜竇手術患者的預后，顯著增加種植手術的成功率，改善其遠期修復效果［17］。同樣有學者發現I-PRF可以促進生長因子的持久釋放，這些生長因子均為可以促進新骨形成的相關組分［18］，包括轉化生長因子-β1、胰島素樣生長因子、血小板源性生長因子、表皮生長因子等，它們能夠影響組織再生相關細胞的一系列改變，比如增殖、分化以及凋亡等，共同對組織再生產生積極影響［19］。該研究再次證實I-PRF有較強的成骨作用，與以往研究結果基本相同；而常規組以單方案（竇底填塞人工骨粉）進行治療，術后骨高度同樣明顯增加，但發現新骨生成速度較慢，且術后骨高度低于實驗組。干預組術后骨高度及新生骨高度均明顯高于對照組，考慮與以下因素有關：（1）轉化生長因子-β作用機制十分復雜，不僅能夠趨化成骨細胞的有絲分裂，還能有利于膠原基質修復缺失組織，也可以減少破骨細胞的生成和作用，抑制骨再吸收能力，從而促進骨組織的形成［20］。（2）胰島素樣生長因子和血小板源性生長因子，能夠提升骨的愈合能力［21］。（3）表皮生長因子與受體結合后能有效使各種細胞以及組織進行增殖，形成纖維組織并原位沉積，最終成功轉化為成熟的骨組織［22，23］。

研究表明，在上頜竇內提升術中應用人工骨粉聯合I-PRF治療，對種植體附近骨再生具有一定促進作用，而I-PRF完全取自于自體血可降低患者的免疫與感染風險，加快成骨速度。I-PRF是一種含高濃度白細胞的血液濃縮制品，其中大量存在的白細胞可以促進細胞因子、免疫調節因子和生長因子的產生，并且一直作用使其持續釋放，從而提高了骨組織的愈合速度，也有利于切口的愈合［4］，同時I-PRF中的白細胞還具有抗炎作用，在組織再生方面具有明顯的優勢［5］。除此之外，I-PRF具有制備簡單、易獲取、成本低、易于接受等優點，以及作為液態材料可以更好地與骨粉相融合，應用人工骨粉聯合I-PRF治療使其在牙科手術中的用途更加廣泛，不僅可以更好地發揮成骨效果、促進切口愈合，還能治療種植體周圍軟組織炎癥。