卵巢核分裂象活躍的富于細胞性纖維瘤5例臨床病理觀察

韓永良，鞠雅兵，王林燕，張 靚

卵巢核分裂象活躍的富于細胞性纖維瘤（mitotically active cellular fibroma，MACF） 是由 Irving等［1］于2006年命名，其組織學特征為腫瘤細胞豐富，細胞梭形，排列呈束狀或漩渦狀，細胞有輕-中度或無異型性，但核分裂象＞4/10 HPF［2，3］。 國內多為個案報道，臨床對該病的診斷和鑒別比較困難，該文收集5例MACF進行觀察總結，并結合文獻進行分析，旨在提高對該病的認知水平。

1 資料與方法

1.1一般資料收集九江市第一人民醫院及九江市中醫院5例臨床資料，患者年齡37～61歲，平均53歲。3例自覺陰道分泌物增多入院，1例自覺腹部腫物隆起，1例因右下腹持續性疼痛入院，5例均行B超檢查，發現附件實質性包塊，3例發生在右側卵巢，2例發生在左側卵巢。3例行全子宮+雙側附件切除術，1例行雙側附件切除術，1例行右側附件及闌尾切除術。

1.2方法標本經10%福爾馬林固定，脫水，包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法 ， 所 用 抗 體 Ki-67、CK、Vim、CD56、CD99、α -inhibin、CD34、CD117、S-100、ER、AR、WT-1、SMA、Desmin均購自福建邁新生物技術開發有限公司，網染試劑購自BASO公司，操作方法及步驟按說明書進行。

2 結果

2.1巨檢卵巢腫瘤表面均光滑，最大直徑6～14 cm，切面灰白灰黃色，實性，質韌，未見出血及壞死（圖1）。送檢全子宮及其他附件未見明顯異常。

圖1 切面灰白灰黃色，實性，質韌，未見出血及壞死

2.2鏡檢腫瘤組織與周圍殘存的卵巢組織分界較清（圖2），腫瘤細胞豐富，交叉排列呈束狀，局灶可見漩渦狀，均由致密增生梭形纖維母樣細胞組成，胞質較少，略呈嗜堿性，核卵圓形或圓形（圖3），2例呈輕度異型，細胞形態溫和，核分裂象（20/10 HPF），3 例無異型性，核分裂象（5～11）/10 HPF（圖 4）。

2.3免疫組化5例均行免疫組化染色，Vimentin彌漫一致陽性；4例α-inhibin灶狀陽性，1例彌漫陽性；3例CD56彌漫一致陽性表達 （圖5），3例行AR及ER染色，2例AR呈陽性；1例ER呈灶狀陽性。僅1例SMA染色，呈灶狀陽性（圖6）；5例CK、CD99、CD34、CD117、S-100、WT-1 均陰性，2 例 Ki-67陽性指數約10%，1例約20%，兩例30%，4例網狀纖維染色顯示網狀纖維彌漫陽性（圖7）。

2.4病理診斷卵巢核分裂活躍的富于細胞性纖維瘤。

2.5隨訪電話隨訪至2019年10月，患者情況良好，尚未復發或淋巴結轉移。

圖2～7見封三。

3 討論

卵巢纖維性腫瘤是由增生的梭形成纖維細胞樣細胞組成的腫瘤性病變，包括纖維瘤、富于細胞性的纖維瘤和纖維肉瘤。纖維肉瘤是指細胞具有明顯異型性、核分裂象≥4/10 HPF的腫瘤，而細胞較豐富且核分裂≤3/10 HPF腫瘤則定義為富于細胞性纖維瘤。2006年Irving報道了75例卵巢富于細胞性纖維瘤，其中包括40例核分裂象＞4/10 HPF，但腫瘤細胞無異型性或有輕度非典型性，部分有隨訪結果的患者都存活，且無疾病復發或轉移［1］。作者將這類核分裂象＞4/10 HPF但瘤細胞無異型性或有輕度非典型性的富于細胞性纖維瘤命名為核分裂活躍的富于細胞性纖維瘤。2014年WHO乳腺及女性生殖器官腫瘤中也將核分裂活躍，但是細胞異型性不顯著的腫瘤單獨提出［4］?；颊甙l病年齡在14～93歲，平均41歲［1］。在大多數患者臨床表現主要為盆腔包塊，少數表現為腹痛，極少數患者伴腹水（Meigs 綜合征）和血清 CA125 增高［3，5-7］，該文中 5例均表現為盆腔包塊，只有1例出現下腹痛，與報道相符。

3.1組織學特征其組織學特征非常類似于富于細胞性纖維瘤，腫瘤多數與周圍卵巢組織分界清楚，腫瘤由增生的致密梭形成纖維細胞樣細胞組成，細胞交叉呈束狀排列，部分病例腫瘤內可見局灶少細胞水腫區域，腫瘤細胞呈梭形或短梭形，無異型性或輕度非典型性，帶蒂腫瘤扭轉后易出血壞死，水腫，鏡下或在腫瘤壞死區域周圍可見中度非典型性［3，6］；結合該文病例及相關文獻，大多數病例核分裂象為4～9/10 HPF，極少數病例出現10～20/10 HPF，但均未見病理性核分裂象。

3.2免疫組化特征腫瘤細胞通常Vimentin及CD10 彌漫陽性，WT-1、α-inhibin、CD56、CK、ER、PR、CD56 及 calretitin 不同程度陽性，CD99、CD34、CD117、Dog-1、S-100及Desmin均陰性， 部分文獻中提到極少數SMA呈陽性，Ki-67增殖指數一般在10%左右，亦有 30%的報道［1，8-10］。 該文免疫組化結果與報道相符。

3.3鑒別診斷核分裂象活躍的富于細胞性纖維瘤通常與纖維肉瘤、卵泡膜瘤和黃素化卵泡膜瘤、子宮內膜間質肉瘤、胃腸間質瘤及卵巢富于細胞的平滑肌瘤等腫瘤鑒別。

3.3.1 纖維肉瘤 組織學形態與MACF相似，但預后及治療有明顯差異，因此二者區分尤為重要，纖維肉瘤罕見，瘤體較大，常伴廣泛出血和壞死，常與膀胱、網膜和腸管粘連［1］，鏡下見瘤細胞為中-重度異型性，有明顯的核分裂象（4～25/10 HPF），且可見病理核分裂［11］。

3.3.2 卵泡膜瘤和黃素化卵泡膜瘤 這兩種腫瘤常伴有激素水平升高的臨床表現［5］。卵泡膜瘤瘤體呈灰黃色，由多角形和梭形細胞組成，胞體界不清，胞質豐富和空泡化，常透明變性斑塊，黃素化卵泡膜瘤常與硬化性腹膜炎相關，腫瘤細胞由黃素化的細胞組成，MACF則由致密的梭形細胞組成，偶見黃素化的間質細胞，但黃素化的間質細胞數量較少。

3.3.3 子宮內膜間質肉瘤 卵巢子宮內膜間質肉瘤常伴有子宮內膜異位癥，瘤細胞類似于增殖期子宮內膜，瘤體較小，免疫組化CD10陽性，而αinhibin、CD56、calretitin和WT-1陰性。 結合相關病史及免疫組化即可與MACF相鑒別。

3.3.4 胃腸間質瘤 當間質瘤轉移至卵巢是需要與MACF鑒別，瘤細胞呈梭形，胞核輕至中度異型，核分裂象與MACF相似，但免疫標記CD117、Dog-1及 CD34 陽性，而 α-inhibin、CD56、calretitin 和 WT-1陰性，有助于二者鑒別。

3.3.5 卵巢富于細胞的平滑肌瘤 腫瘤細胞束狀排列，缺乏膠原纖維，胞質明顯嗜酸性，核鈍圓，免疫組化平滑肌源性標志物呈陽性［6，12］，可與之鑒別。

目前，卵巢核分裂象活躍的富于細胞性纖維瘤的治療方式以手術為主，其預后一般較好，Irving等報道的40例MACF中，18例隨訪結果中無一例復發、轉移或死亡［1］，僅有二例原發腫瘤切除后在6～8年后復發的報道［13］，其他報道也均未見患者死亡。這些資料提示MACF的生物學行為良性或低度惡性，治療手段主要靠手術完全切除腫瘤，因為要嚴格掌握MACF和纖維肉瘤的診斷標準，以采取正確的治療手段，但手術切除后仍需要長期隨訪。