多學科全期司職協作護理模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

周麗明 冼雪齊

環境污染程度的升級帶來了慢性阻塞性肺疾病發病率的日趨升高，預計慢性阻塞性肺疾病將于2020 年成為世界第三大死因[1-2]。慢性阻塞性肺疾病具備進行性發展特征[3]，疾病控制不力時易進展為急性加重狀態[4]，導致多種并發癥的發生、臨床治療難度顯著上升[5]。老年慢性阻塞性肺疾病患者因自身免疫力下降而更易反復進入急性加重期[6]，身心與經濟負荷沉重[7]，對癥控制與用藥治療可短期獲益，但并不宜長期使用，需要探討適用于老年慢性阻塞性肺疾病患者的長期有效性疾病控制模式。多學科全期司職協作護理模式是新型慢病管理手段之一，指借助于與病種相關的多個學科專業工作者間的全程、獨立、有效履職與無隙協作，向護理對象提供規范、系統、全程、全面的慢病管理服務，該慢病管理模式在老年慢性阻塞性肺疾病中的應用研究極為少見，本研究嘗試以多學科全期司職協作護理模式對老年慢性阻塞性肺疾病病例施加干預，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月-2018年6月于我院接受治療的老年慢性阻塞性肺疾病患者98例為研究對象，納入標準：符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準，病程≥1年，年齡≥ 60歲，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：有氣胸、肺大泡及惡性腫瘤者，有認知、言語、溝通、精神障礙者，有肌肉、骨骼及造血系統病種者。將2017年5 -11月收治的49例老年慢性阻塞性肺疾病患者設為對照組，將2017年12月-2018年6月收治的49例老年慢性阻塞性肺疾病患者設為觀察組。對照組，男29例，女20例，年齡61～70歲，平均年齡(65.32±4.28)歲，病程1～7年。觀察組，男30 例，女 19例，年齡61～70歲，平均年齡(65.55±4.17)歲，病程 1～ 7年；2組年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受慢性阻塞性肺疾病常規護理，包括入院護理、對癥疾病控制與用藥護理、健康宣教及出院指導等。觀察組接受多學科全期司職協作模式管理，具體實施方式如下。

1.2.1 構建多學科全期司職協作管理團隊

團隊由1名呼吸內科副主任醫師、1名營養治療師、1名康復治療師、1名心理咨詢師及呼吸內科全體護理人員組成。呼吸內科副主任醫師負責患者疾病診治及病情進展監測，護士長負責團隊成員協作聯絡，護理人員負責住院護理及延續管理(定期家訪、電訪)，營養治療師負責營養狀態評定、膳食處方制訂、均衡膳食原則指導，康復治療師負責康復評定、肺康復功能訓練(氧療、物理治療、呼吸體操、運動療法、有氧訓練、踏車訓練等)，心理治療師負責心理評估、心理癥結疏導、心理問題咨詢。

1.2.2 多學科全期司職協作管理的實施

1.2.2.1 住院期

①責任護士借助于圖片、視頻、示范、語言、同伴教育等方式進行病種知識與疾病控制知識科普，包括：疾病相關知識，治療時注意事項(如吸入器正確使用法)，用藥知識(藥名、藥效、用法用量、用藥流程)，自我觀察處置知識；對患者癥狀及生命體征行動態持續監測；遵醫囑落實各類基礎護理與?？谱o理，督促患者戒煙。②康復治療師制定與督導落實個體化康復訓練方案[8]，告知患者合理、安全地進行運動，并通過示范、視頻播放等教會患者呼吸鍛煉的方法(呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸等)。③營養治療師制定與督導落實個體化營養支持處方，遵循多食新鮮果蔬及富含蛋白質食物、忌食辛辣食物、合理飲食構成[9]等原則并結合患者個人口味喜好制定食譜，同時授予食物交換份法技能。④心理咨詢師開展個體化心理支持，首先行專業化心理特點與心理問題評估，然后以患者年齡、性別、病情及喜好等為據，以談心的方式引導患者完成不良情緒的傾訴，授予最適用于患者的解壓技巧，講解成功案例幫助患者建立治療信心，使其配合治療。⑤護士長合理協調與安排團隊協作干預活動。

1.2.2.2 出院期

出院前3日，責任護士對患者進行院外疾病控制行為掌握度評估與個性化健康需求信息收集，將評估與收集結果反饋至團隊相關人員，由團隊成員對患者的院外疾病控制行為薄弱點、缺陷及誤區等進行個體化強化、彌補與糾正，發放個體化院外疾病控制營養處方、肺康復訓練處方、情緒調理處方及復診計劃表。

1.2.2.3 院外期

責任護士分別于出院后第1周實施電話隨訪，第1個月月末實施入戶家訪，第3、6個月月末實施來院回訪或家訪。隨訪內容包括：病情進展、飲食運動處方落實情況、情緒管理效果、肺康復進展等，對患者進行院外疾病控制行為督導，并將患者的困惑與困難反饋至團隊相關人員，根據需要安排相關人員解決其問題。

1.3 評價方法

①焦慮、抑郁評價。于出院6個月患者復診時，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[9]進行測評，總分0～75分，前者陽性標準為50分，后者陽性標準為53分，分值愈高提示該慢性阻塞性肺疾病老年病例焦慮、抑郁越顯著。②肺功能評價指標[10]。于患者出院6個月復診時對以下指標進行測評，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、呼吸困難評分(MMRCDS)、六分鐘步行距離 (6MWD)。③生活質量評價。以St George′s 呼吸問卷(St-George rispiratory questionnaire,SGRQ)[11]為工具行入院時及干預6個月后的生活質量評定，含三大評定維度(臨床癥狀、活動功能、疾病影響)合計 51 個條目，總分0～100分，分值愈高提示生活質量愈差，該量表Cronbach′s α 系數為0.832。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組干預后焦慮抑郁評定分比較

觀察組干預后SAS及SDS評分均低于對照組。見表1。

表1 2組干預后焦慮抑郁評分比較分 )

2.2 2組干預后肺功能各項評定指標比較

觀察組干預后肺功能各項評定指標均優于對照組。見表2。

表2 2組干預后肺功能各項評定指標比較

2.3 2組生活質量評分比較

干預前，2組生活質量評分比較，差異無統計學意義；干預后，觀察組生活質量評分顯著低于對照組。見表3。

表3 2組生活質量評分比較分 )

3 討論

3.1 多學科全期司職協作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病護理對象焦慮抑郁情緒的改善

老年慢性阻塞性肺疾病老年患者多于住院期獲得急性期控制后便轉入居家疾病控制，會因擔心出院后自我疾病控制不力而產生擔憂、焦慮、恐慌情緒，影響院外疾病控制效果，故需對患者施以強化心理支持。本研究特意將心理咨詢師納入多學科管理團隊，在住院期為患者提供質量精良的心理評估與疏導，于出院期給出高度適用性的個性化情緒調理處方，起到了全程、專業化心理護理效果。與此同時，多學科全期司職協作模式使患者感知到來自多個科室的協作式關愛與照護，接收到全面、有效、實用、系統化的院外疾病控制技能傳授，使其具備了較高的院外疾病控制能力，從而緩解了焦慮、抑郁情緒，正如表1所示，觀察組焦慮、抑郁評分顯著低于對照組，與唐媛媛等[12]研究一致。

3.2 多學科全期司職協作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的改善

表2顯示，觀察組干預后的第1秒用力呼氣量(FEV1)、六分鐘步行距離 (6MWD)高于對照組，呼吸困難評分(MMRCDS)低于對照組，提示了多學科全期司職協作管理模式能改善患者肺功能。究其原因主要在于以下3點：①該模式通過對多個學科專業人士的協作管理，向患者提供了最具全面性與專業性的慢性阻塞性肺疾病康復指導，促成了患者對病種特征、疾病控制康復策略(合理用藥、科學飲食、正確呼吸鍛煉、主動情緒調控等)機制與價值的高度認知。②多學科全期司職協作管理模式注重效果回饋與有針對性再強化管理，使老年慢性阻塞性肺疾病患者遵醫依從性有效提升。③多學科全期司職協作管理模式將多學科管理優勢延續至院外疾病控制期，為患者量身訂制動態化肺康復系統方案，并及時解決方案落實障礙，協助患者長期、有效落實肺康復活動，從而贏得肺功能改善。

3.3 多學科全期司職協作管理模式有利于老年慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的改善

表3顯示，觀察組慢性阻塞性肺疾病老年病例干預后生活質量評定分顯著低于對照組，表明多學科全期司職協作管理模式有利于慢性阻塞性肺疾病老年病例生活質量的改善，與呂建萍等[13-14]研究結果一致，原因分析如下：①肺康復情況是影響慢性阻塞性肺疾病老年患者生活質量的主要因素，多學科全期司職協作管理模式確保了肺康復策略的整體化、系統化、個性化與靈活調整，為肺康復效果奠定了決策基礎。②多學科全期司職協作管理模式通過各相關專業人員各自司職與相互協作的方式，全程致力于慢性阻塞性肺疾病患者的疾病狀態改善、健康素養提升、不良行為扭轉等，幫助患者提升了生活質量。③多學科全期司職協作管理模式高度符合肺康復管理在全面化、全程化方面的要求，教育、督導老年慢性阻塞性肺疾病患者長期、正確執行各類肺康復任務，確保肺康復策略中肺功能改善效應的有效發揮，因而提高了患者的生活質理。