應用婦科內鏡治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床價值探究

吳紹芬

（平度市第二人民醫院，山東青島 266731）

不孕癥是指在婚后正常性生活一年，未避孕而未妊娠者。而繼發性不孕則是指既往有妊娠史，后未避孕而未能再次妊娠者。不孕癥對有生育需求的女性來說十分影響其生活。在流行病學調查中發現[1]，女性不孕癥發生率逐漸呈上升的趨勢，而導致不孕癥的因素非常多，輸卵管堵塞是最為常見的因素。輸卵管阻塞的發生與輸卵管內黏液、組織病變、輸卵管痙攣等因素直接相關，對女性的生活乃至家庭帶來嚴重的影響?，F階段臨床中，針對輸卵管堵塞性不孕者的治療方式非常多，隨著微創技術的發展，內鏡在臨床中的使用率逐漸升高，內鏡治療可減少開腹的概率，進而降低治療風險。有研究調查發現[2]，內鏡治療能夠幫助患者改善輸卵管阻塞癥狀，有助于患者受孕。為此，選取平度市第二人民醫院收治的90例輸卵管阻塞性不孕癥患者進行研究，探索分析應用婦科內鏡治療輸卵管阻塞性不孕癥的療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平度市第二人民醫院2018年1月至2019年1月收治的90例輸卵管阻塞性不孕癥患者為研究對象，采用隨機數字表法分組法將其分為甲、乙、丙三組，每組30 例。甲組患者年齡24～35歲，平均年齡（29.6±3.5）歲，不孕時間2～4年，平均不孕時間（2.8±0.6）年，原發性不孕者16例，繼發性不孕者14例。間質部梗阻13例、峽部梗阻11例、遠端部梗阻6例。乙組患者年齡25～36歲，平均年齡（30.4±4.9）歲，不孕時間2～4年，平均不孕時間（2.4±0.3） 年，原發性不孕者18例，繼發性不孕者12例。間質部梗阻14例、峽部梗阻11例、遠端部梗阻5例。丙組患者年齡23～36歲，平均年齡（29.4±5.1）歲，不孕時間2～4年，平均不孕時間（2.6±0.5）年，原發性不孕者21例，繼發性不孕者9例。間質部梗阻15例、峽部梗阻9 例、遠端部梗阻6例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得平度市第二人民醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①子宮輸卵管造影證實輸卵管不通暢，阻塞或積水等；②腹腔鏡下做輸卵管通液，證實輸卵管不通，并且盆腔內黏連（以上兩項中有1項符合可以診斷輸卵管阻塞性不孕[3]）；③所有患者入院后均完成相關檢查符合輸卵管阻塞性不孕；④患者無其他因素引發不孕者；⑤患者無手術禁忌證；⑥患者知情且同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①不孕因素為男性；②先天生理性缺陷；③輸卵管一側切除；④碘過敏。

1.3 方法

于患者月經干凈后3～7 d開展手術治療。術前患者均完成常規婦科檢查、生化檢查，所需輸卵管疏通液包括：生理鹽水20 mL加入0.5 mg阿托品（華中藥業股份有限公司，國藥準字 H42021498，規格：1 mL ∶ 1 mg），5 mL 甲硝唑（武漢福星生物藥業有限公司，國藥準字H42020790，規格：20 mL ∶ 0.1 g）和 5 mg地塞米松（廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44024469，規格：0.75 mg）以及少許美蘭混合液（哈藥集團制藥總廠，國食健注：G20050885，規格：20 mg）膨宮劑為5%葡萄糖注射液。

甲組：患者在全麻下開展手術治療，常規消毒鋪巾，于臍下做小切口，插入氣腹針后建立氣腹，保持腹腔壓力在12～15 mm Hg，退出氣腹針后置入腹腔鏡探查腹腔，而后于患者兩側髂前上棘和臍連線外三分之一做小切口，置入穿刺器（trocar）于宮頸注入美蘭液體觀察輸卵管通暢度、梗阻部位，根據患者情況具體處理，術后給予幾丁糖防黏連。若美蘭混合液注入后輸卵管傘端有注射液流出且推注順暢無阻礙則視為輸卵管通暢，推注初期有阻礙，加壓后順利推注且注射液從傘端流出者同樣視為操作成功。若推注混合液有阻礙且輸卵管傘端無混合液流出，同時存在陰道反流情況視為復通失敗。

乙組：患者截石位，常規消毒鋪巾，探查子宮位置，采用葡萄糖注射液膨宮，保持宮腔壓力在120～180 mm Hg，沿著宮腔方向緩慢置入宮腔鏡，觀察宮腔內情況，暴露輸卵管開口，置入輸卵管疏通管道后注入輸卵管疏通液，推注順利無阻力者為輸卵管通暢；勉強推注5 mL后有阻力者或患者下腹部脹痛，在停止推注后液體回到注射器內則為失敗。開始有阻力后阻力消失且無液體回流證明輸卵管通暢。針對復通失敗者在直視下用COOK導絲進行復通，來回推拉幾次當阻力感消失后加壓推注通暢液。

丙組：患者仰臥位，氣管插管全麻，常規消毒鋪巾。于患者臍下做1 cm小切口，插入氣腹針后建立氣腹，腹壓控制在12～15 mm Hg。退出氣腹針后置入腹腔鏡，探查腹腔內情況，同時探查患者盆腔狀況，無異常者于雙側髂前上棘與臍連線外1/3處做1 cm小切口，在腹腔鏡輔助下置入宮腔鏡，而后置入手術器械，對患者腹腔、宮腔生理結構進行全面探查，異常者給予處理，恢復輸卵管生理結構。通過宮腔鏡對患者盆腔深度進行探查并擴張宮頸，而后注入膨宮液，保持宮壓在120～180 mm Hg，沿著宮腔方向，置入宮腔鏡，探查宮腔內是否有病變，充分暴露輸卵管開口，同時按照常規順序進行檢查，在退出宮腔鏡時對宮頸進行觀察。置入輸卵管導管，注射亞甲藍混合液，觀察輸卵管通暢情況，針對近端阻塞且混合液注射失敗者采用COOK導絲緩慢疏通阻塞，保持推拉動作輕柔，直到阻力感消失，而后拔出導絲，再次置入混合液，若混合液從輸卵管傘端流出則視為操作成功。手術過程中若推注混合液的阻力較大，加壓后推注量仍不能超過10 mL且有陰道反流情況則視為輸卵管堵塞、操作失敗。若推注時阻力較大，加壓推注后推注通暢且能夠注入超過10 mL混合液、無陰道反流表現則視為操作成功。

所有患者術后禁止性生活，時間為4周，術后給予抗生素防感染處理，術后2個月進行復查。

1.4 觀察指標

對患者治療后輸卵管通暢率進行統計，對患者進行為期1年的隨訪，對患者治療后宮內妊娠率、異位妊娠率以及妊娠時間進行統計。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行數據處理分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者輸卵管通暢率統計

丙組患者輸卵管再通率93.33%，高于甲組70.00%、乙組76.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者輸卵管通暢率統計[例（%）]

2.2 三組患者妊娠情況

丙組患者宮內妊娠、總妊娠率高于甲組、乙組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組患者治療后妊娠時間統計

丙組患者治療后妊娠平均時間（7.4±0.6）個月，少于甲組（10.6±1.3）個月、乙組（9.5±0.9）個月，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者治療后妊娠時間統計（±s，月）

表3 患者治療后妊娠時間統計（±s，月）

組別 n 妊娠時間甲組 30 10.6±1.3乙組 30 9.5±0.9丙組 30 7.4±0.6 F 11.26 P 0.01

表2 三組患者妊娠情況統計[例（%）]

3 討論

輸卵管阻塞性不孕在不孕癥中所占的比例較高，輸卵管是一種細長、彎曲的管道，管腔狹窄，內有褶皺，是精子和卵子結合的場所，同時也是宮腔輸送精子的通道。輸卵管堵塞后會直接影響精子和卵子結合，進而會引發不孕癥。而導致輸卵管堵塞的影響因素非常多，感染、子宮內膜異位癥、外科手術影響等因素均會導致輸卵管阻塞。感染多以細菌、支原體為主，而細菌感染則多以淋球菌感染、結核菌感染為主，細菌、支原體感染會導致輸卵管黏膜功能被破壞，導致黏膜組織黏連或管壁僵硬、萎縮、狹窄，進而導致輸卵管阻塞。炎癥也會導致輸卵管周圍組織黏膜病變，使輸卵管與周圍組織黏連，進而令輸卵管功能受限，引發輸卵管堵塞。且輸卵管病變差異非常大，臨床中主要以非特異性慢性炎癥為主，長期的炎癥刺激也會引發輸卵管上皮功能病變，繼而引發輸卵管狹窄、阻塞。

對患者來說，藥物保守治療無法改變輸卵管生理形態和結構，因此，手術是改善患者輸卵管阻塞的主要方式。既往臨床中多以開腹手術為主，但開腹手術創傷較大，手術風險較高，患者術后并發癥發生率非常高，因此治療效果受限[4]。隨著微創技術的發展和普及，腔鏡手術在臨床中受到的認可度越來越高，婦科內鏡在臨床中的應用率也不斷提升[5]。婦科內鏡包括腹腔鏡、宮腔鏡兩種，兩者均為微創手術。腹腔鏡是一種應用范圍非常廣泛的腔鏡設備，腹腔鏡能夠避免剖腹損傷，通過建立氣腹對腹腔生理結構進行觀察，且其也能夠對部分盆腔結構進行觀察。腹腔鏡具有4～6倍的放大功效，因此對探查盆腔解剖、微小病灶十分有利，能夠對盆腔黏連情況進行詳細探查，是疾病檢查、診斷的主要方式，其同時能夠針對輸卵管黏連、遠端梗阻進行觀察，并能夠開展治療[6]。在腹腔鏡手術治療過程中，可最大限度避免常規手術造成的創傷，減少電灼術的使用，剔除子宮內膜異位病灶以及囊腫病灶，消除宮腔內病變，提高患者受孕概率。但也有研究認為[7]，此種方式針對遠端梗阻的復通率過低，且無法觀察和處理峽部、間質部位梗阻。

宮腔鏡是針對宮腔進行檢查、治療的儀器，宮腔鏡的放大倍數為20倍，能夠直觀地、全面地了解宮腔內情況，其也是現階段臨床中唯一能夠全面探查宮腔內結構、病變的器械，對子宮內膜、宮腔囊腫以及黏連等病變均有著較高的診斷率，是宮腔疾病診斷的金標準。因此，相比腹腔鏡其在宮腔疾病的檢查、治療中具有更大的優勢，能夠提升病變檢出率和疾病診斷準確率[8]。宮腔鏡不僅能夠觀察宮腔形態、黏膜黏連情況、輸卵管開口情況，還能夠直接暴露輸卵管開口，觀察患者輸卵管間質部梗阻、峽部梗阻、遠端部梗阻，且能夠在直視下對輸卵管進行復通操作，輸卵管開口部位以及間質部位黏膜黏連可通過插管治療的方式重新復通，插管治療作為機械治療，其壓力高于液壓幾倍甚至幾十倍；若疏通效果不理想者也可通過導絲疏通的方式處理，大幅度提升患者輸卵管復通率，避免了反復操作給患者增加痛苦。有研究發現[9]，對于輸卵管阻塞不孕的患者來說，無論是原發性不孕還是繼發性不孕，通過宮腔鏡治療后均能夠得到有效的改善。且宮腔鏡檢查過程中也能夠對子宮內膜進行病理檢查，能夠對患者不孕原因進行鑒別，為患者不孕癥診斷提供可靠依據。但宮腔鏡診斷、治療也存在一定的不足，其對輸卵管中段梗阻的復通率較低，對輸卵管遠端梗阻、盆腔內病變以及輸卵管外黏連病變無法處理，因此，治療仍存在一定限制。

由于宮腔鏡、腹腔鏡在治療中存在不同的優點和不足，因此，在臨床中可將兩種治療方式聯合使用，達到互補的目的。腹腔鏡能夠對輸卵管外部黏連、遠端阻塞情況進行探查，而宮腔鏡則能夠對輸卵管內部病變以及近端阻塞進行探查。將此兩者聯合使用能夠達到疏通輸卵管近端、遠端阻塞的目的。且兩者聯合檢查能夠對宮腔內部、宮腔外部以及腹腔情況進行全面觀察，因此能夠對整個盆腔的病變情況進行觀察，確定患者病灶位置，明確手術操作具體方式。其同時能夠對輸卵管開口處以及輸卵管整體情況進行評估，通過宮腔鏡疏通術疏通輸卵管近端阻塞，通過腹腔鏡手術分離黏連的輸卵管以及其他盆腔組織，恢復盆腔內臟器生理解剖形態，進而達到理想的治療效果。

本次調查結果中可見，通過宮腹腔鏡聯合治療的患者輸卵管再通率明顯高于單一治療的患者，且患者術后宮內妊娠比例更高，術后妊娠時間更短。乙組患者遠端部梗阻患者有5例，而疏通僅1例，間質部梗阻14例，疏通12例。甲組遠端部梗阻6例，疏通5例，間質部梗阻13例，疏通7例，證實腹腔鏡在遠端部梗阻疏通中效果理想，宮腔鏡在近端疏通效果理想。本研究結果表明，采用宮腔鏡治療的患者效果略好于腹腔鏡治療，但聯合治療效果更好。因此可以認為宮腔鏡針對子宮、輸卵管等部位的探查更精準、更直觀，治療效果略好于腹腔鏡。但宮腹腔鏡聯合治療能夠兼具宮腔鏡、腹腔鏡的優勢，對不同部位的黏連以及輸卵管阻塞情況進行改善，進而治療效果更為理想。

綜上，宮腔鏡相比腹腔鏡具有更好的療效，但宮腹腔鏡聯合治療在輸卵管阻塞性不孕患者中的治療效果最為理想，患者輸卵管再通率更高，妊娠率更高，更符合患者需求，值得推廣。