甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌中應用甲狀旁腺保護對患者激素水平的影響研究

木拉提·庫爾班 孫國輝 韓忠誠

（1.新疆醫科大學第七附屬醫院，新疆烏魯木齊 830028；2.新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆烏魯木齊 830001）

目前，臨床上根據甲狀腺癌的組織學特征，可將其分為未分化型、分化型兩種，其中分化型甲狀腺癌主要包括濾泡狀甲狀腺癌、乳頭狀甲狀腺癌。此類患者以頸部淋巴結腫大為主要臨床表現，同時伴隨不同程度的發聲困難、聲音嘶啞、咳血、全身疼痛等癥狀[1]。其中，以濾泡狀甲狀腺癌的惡性程度較高，但淋巴轉移風險較低；而乳頭狀甲狀腺癌的惡性程度較低，但病灶易發生局部淋巴結轉移。目前，臨床上對于分化型甲狀腺癌患者普遍采用手術治療的方式，但常規甲狀腺全切術由于對甲狀旁腺的保護不足，易造成患者術后出現低鈣血癥等并發癥，對手術安全及患者術后生活質量均會造成嚴重的影響[2]。因此，本研究選取114例分化型甲狀腺癌患者作為觀察對象，旨在分析在常規甲狀腺全切術中應用甲狀旁腺保護性操作對患者術后血清鈣離子、甲狀旁腺激素水平的影響，為臨床甲狀腺癌手術方案的完善，提供可靠依據，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年10月新疆醫科大學第七附屬醫院收治的分化型甲狀腺癌患者114例作為研究對象，按照術中是否接受甲狀旁腺保護性操作分為觀察組和對照組，每組57例。觀察組男性18例，女性39 例；年齡28～71歲，平均年齡（53.2±10.5）歲；病灶平均直徑（4.4±0.9）cm。對照組男性15例，女性42例；年齡31～75歲，平均年齡（51.6±9.8）歲；病灶平均直徑（4.0±1.3）cm。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過新疆醫科大學第七附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中分化型甲狀腺癌的相關診斷標準；②年齡≥18周歲；③行甲狀腺全切術治療；④術前血清鈣、甲狀旁腺激素水平無異常；⑤病理檢查明確診斷，且無遠處轉移；⑥首次接受手術治療；⑦所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：①存在頸部手術史或甲狀腺手術史；②合并有嚴重的骨質疏松癥或低鈣血癥；③存在免疫抑制劑、糖皮質激素長期應用史；④合并有其他惡性腫瘤或肝、腎功能障礙者。

1.3 方法

兩組患者均接受甲狀腺全切術治療，患者取仰臥位，行全身麻醉。對照組患者行雙側甲狀腺全切聯合雙側Ⅳ區淋巴結清掃。具體方法：在頸部胸骨上方的兩指位置，按照患者皮紋走向做切口，將頸前組織和皮瓣充分分離，沿頸白線將組織切開，對甲狀腺頸前肌進行分離，使甲狀腺充分顯露。朝氣管方向對甲狀腺進行緩慢牽引，對甲狀腺懸韌帶進行離斷，結扎并切斷甲狀腺下動脈，使用止血鉗對甲狀腺峽部進行分離，并將其離斷。對甲狀腺側葉進行切除，按照由上到下的順序實施甲狀腺背面分離。之后對患者行雙側Ⅳ區淋巴結清掃，待全部手術結束后行止血、引流、包扎等常規操作。觀察組在對照組的基礎上聯合放大鏡下甲狀旁腺保護性操作。具體方法：在完成甲狀腺背面分離后，將上端被膜推開，使用內鏡進行放大觀察，確認甲狀旁腺及其供血血管位置。對甲狀旁腺及其供血血管進行保留，解離上級，離斷近甲狀腺被膜，注意對同側喉返神經進行保護；掀開下級，朝上方對腺體進行牽引，將甲狀腺中靜脈離斷，觀察并確認甲狀旁腺及其附屬血管，將其向下剝離，然后對甲狀腺下級進行解剖，在二級血管處對甲狀腺下動脈進行離斷結扎，注意對甲狀旁腺供血小動脈和背側走向小分支進行保護。淋巴結清掃操作同對照組。

1.4 觀察指標

①生化指標：分別在術前、術后 1 d、7 d、1 個月、3 個月時，對兩組患者進行空腹靜脈血樣采集，并進行血清分離。采用鈣測定試劑盒（由上海輝源生物科技有限公司提供）進行血清鈣離子水平測定，同時采用甲狀旁腺激素試劑盒（由武漢云克隆科技股份有限公司提供）對血清甲狀旁腺激素水平進行測定。

②并發癥：對兩組患者術后并發癥的發生情況進行觀察并記錄，如甲狀旁腺功能減退（甲狀旁腺激 素 水 平 ＜ 10 mmol/L），低 鈣 血 癥（血 清 鈣 離 子 水平＜2.05 mmol/L），永久性甲狀旁腺功能受損（經6個月治療后患者血清鈣離子、甲狀旁腺激素水平仍未恢復正常）。

1.5 統計學分析

采用統計學SPSS 20.0軟件進行數據處理，計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后不同時間段血清鈣離子水平變化情況比較

兩組患者術前的血清鈣離子水平均處于正常范圍，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d時出現顯著下降，但隨著時間的延長呈逐漸恢復趨勢，其中觀察組患者在術后 1 d、7 d、1 個月、3 個月時的血清鈣離子水平均顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表1。

2.2 兩組患者術前、術后不同時間段血清甲狀旁腺激素水平變化情況比較

兩組患者術前的血清甲狀旁腺激素水平均處于正常范圍，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的血清甲狀旁腺激素水平均出現顯著下降，且隨著時間的延長呈逐漸恢復的趨勢。其中，觀察組患者在術后1 d、7 d、1 個月、3 個月時的血清甲狀旁腺激素水平均顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后均有低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退等并發癥發生。其中，觀察組患者低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能受損的發生率均顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者術前、術后不同時間段血清鈣離子水平變化情況比較（±s，mmol/L）

表1 兩組患者術前、術后不同時間段血清鈣離子水平變化情況比較（±s，mmol/L）

組別 n 術前 術后1 d 術后7 d 術后1個月 術后3個月觀察組 57 2.39±0.14 2.19±0.13 2.32±0.19 2.43±0.18 2.45±0.19對照組 57 2.42±0.16 2.10±0.17 2.05±0.22 2.24±0.15 2.31±0.16 t-1.065 3.175 7.012 6.122 4.255 P 0.145 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者術前、術后不同時間段血清甲狀旁腺激素水平變化情況比較（±s，pg/mL）

表2 兩組患者術前、術后不同時間段血清甲狀旁腺激素水平變化情況比較（±s，pg/mL）

組別 n 術前 術后1 d 術后7 d 術后1個月 術后3個月觀察組 57 42.95±11.35 21.72±8.28 20.85±7.13 32.78±9.56 37.68±9.15對照組 57 41.15±12.64 15.91±6.34 14.67±6.62 22.19±8.27 23.98±8.24 t 0.800 4.206 4.796 6.325 8.400 P 0.213 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺可合成并分泌甲狀腺素，對身體的荷爾蒙敏感性、能量使用率進行調整，并可對機體的鈣平衡進行調節[4]。分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的一種常見類型，多見于中年女性，目前臨床上大多采用手術方式治療，通過對甲狀腺進行全部切除并聯合雙側淋巴結清掃，以達到徹底清除病灶，降低術后復發可能性的目的[5]。盡管近年來臨床手術操作技術日漸規范化和精細化，但在甲狀腺全切術中，由于受到血供受損、誤操作、甲狀旁腺損傷等因素的影響，所引發的術后暫時性、永久性甲狀旁腺功能減退現象仍十分常見，對患者的術后康復造成不利影響[6]。由于甲狀旁腺和甲狀腺在解剖關系上存在著緊密聯系，所以在對分化型甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術治療時，極易造成患者甲狀旁腺功能的損傷。因此，探討如何在甲狀腺全切術中對甲狀旁腺進行保護，以促進患者術后順利康復具有十分重要的臨床意義。

本研究結果顯示，對照組患者行常規甲狀腺全切術聯合雙側淋巴結清掃術后1～7 d時，會出現明顯的血清鈣和甲狀旁腺激素水平下降表現。究其原因主要與甲狀旁腺及甲狀腺解剖位置復雜多變，在切除甲狀腺的過程中易造成甲狀旁腺損傷有關。因此，在甲狀腺全切術中行甲狀旁腺保護性操作時，其關鍵在于如何準確定位甲狀旁腺及其供血血管位置，以便于術中精準操作。本次研究中，觀察組患者采用內鏡下局部放大甲狀旁腺保護性操作，借助內鏡的局部放大作用，結合甲狀旁腺的解剖學特點，對甲狀旁腺進行定位，取得滿意效果。楊棟等[7]在研究中分別采用直視下、納米碳示追蹤技術、內鏡下放大技術行甲狀旁腺保護性操作，指出與其他方式相比，內鏡下甲狀旁腺定位具有操作簡便、可靠性高的優勢。李海紅等[8]在甲狀腺全切術中采用內鏡放大技術行甲狀腺被膜分離和甲狀旁腺定位，術后保護組患者低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發生率均明顯低于無保護組。本研究結果還顯示，觀察組患者術后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能損傷發生率均顯著低于對照組，且觀察組患者術后不同時間段的血清鈣素、甲狀旁腺激素水平均顯著高于對照組，表明在甲狀腺全切術中行甲狀旁腺保護性操作，可有效降低對患者甲狀旁腺功能的影響，對于患者術后順利康復起到十分積極的作用。但需要注意的是，盡管內鏡下放大技術有助于對甲狀旁腺進行準確定位，但在術中操作時仍應遵循精細化操作原則：①術中應盡量避免鉗夾甲狀旁腺，以最大限度減少對甲狀旁腺細胞的損傷；②在進行甲狀旁腺周圍微細血管處理時，建議使用超聲刀進行凝閉或使用0號線進行結扎，以降低對甲狀旁腺血供的影響；③術中如甲狀旁腺出現腫脹、變色，應使用注射器針頭對腫脹的腺體表面進行針刺，促進淤血釋放，避免出現甲狀旁腺暫時的淤血性休克。

綜上所述，在分化型甲狀腺癌患者甲狀腺全切術中行甲狀旁腺保護性操作，可有效降低對患者甲狀旁腺功能的影響，減少術后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退等并發癥的發生風險，對于此類患者的術后康復有十分重要的作用。