彎腰俯胸聯合深呼吸矯正孕晚期臀位的效果觀察▲

高麗葵 黃守國 陳 芳 劉彩平 蘇 煒

(海南省?？谑腥嗣襻t院婦產科，?？谑?570311，電子郵箱：Gaolikui0898@126.com)

臀先露是最常見的異常胎位，占妊娠足月分娩總數的3%～4%[1]，臀位分娩易給新生兒及產婦帶來風險[2]。因臀位分娩并發癥的發生率高，自1995年Wright提出臀位常規行剖宮產分娩以來，臀位剖宮產率不斷上升[3]。由于人們對臀位陰道分娩危險的過度恐懼，加上為了規避風險，婦產科醫護人員對臀位陰道分娩不良后果的過度強調，導致我國臀位剖宮產率高達90%以上[4]。目前仍缺乏便捷、有效的臀位矯正方法，臨床上常用的矯正方法有胸膝臥位、激光照射、艾灸至陰穴及外轉胎位術等，其中最常用的胸膝臥位的成功率較高[1]。但是，妊娠晚期孕婦的膈肌升高，心臟、肺臟也隨之上移等各種因素常使孕婦出現呼吸急促、心跳加快、血壓升高等表現[5]，讓孕婦進行胸膝臥位會給母嬰帶來一定的風險。為了尋求有效、便捷、安全的臀位矯正法，我國婦產科醫生在臨床工作中不斷總結經驗，推出了許多新的矯正方法，如抬臀仰臥位、轉圈散步法、甩臀法等等，這些方法各有利弊，矯正的效果也各不一樣。本研究采用彎腰俯胸聯合深呼吸方法矯正臀位取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2019年6月因胎兒臀位在我院就診的150例孕婦為研究對象。納入標準：(1)B超確診為臀先露；臍血流比值S/D<3；(2)單胎妊娠；(3)年齡<45歲，腿腳便利者；(4)初產婦孕29～33周，經產婦孕31～36周；(5)無臍帶纏繞，無臍帶過短、打結等臍帶異常情況；(6)無胎盤早剝、前置胎盤；胎盤、骨盆形態結構正常；(7)無胎兒窘迫、無先兆早產、胎膜早破；(8)無嚴重妊娠合并癥、無心肺肝腎重要臟器疾病、無高血壓疾??；(9)無陰道分娩禁忌證；(10)知情同意，自愿受試，堅持隨訪。排除標準：(1)妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、重度貧血未矯正者；(2)習慣性早產；(3)妊娠合并脊椎疾病行動不便者；(4)瘢痕子宮合并先兆子宮破裂、子宮畸形、骨盆狹窄或畸形、宮頸機能不全行宮頸環扎術者；(5)妊娠合并腫瘤；(6)多胎、巨大胎兒、胎兒畸形(如腦積水)。采用隨機數字表法將150例孕婦隨機分為對照組，觀察組1、觀察組2，每組50例。3組孕婦的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組孕婦的一般資料的比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 觀察組1：采用彎腰俯胸法。首先讓孕婦排空膀胱，穿寬松衣裙，站立于床邊，與床邊保持適當距離，床邊放一大小適宜的瑜伽球，孕婦自然彎腰俯臥于瑜伽球上，使腹部懸空下垂，雙上臂隨意環抱瑜伽球或支撐于球面，臉側向一邊。同時播放愉悅的音樂，讓孕婦想象腹中胎兒由臀位轉成頭位。20 min/次，2次/d，1周為1個療程。

1.2.2 觀察組2：采用彎腰俯胸聯合深呼吸法。彎腰俯胸方法同觀察組1，在做彎腰俯胸、傾聽音樂的同時進行慢而長的深呼吸，盡量多的吸氣后緩緩地呼出，反復而有節律地進行，同樣想象著腹中胎兒也在慢慢地由臀位轉為頭位。20 min/次，2次/d，1周為1個療程。

1.2.3 對照組：采用胸膝臥位法。孕婦排空膀胱，松解腰帶，雙膝跪在床上，胸部緊貼床面，臉側向一邊，雙臂屈肘貼于床面，臀部抬高，使兩大腿與床面垂直，保持該姿勢20 min，2次/d，1周為1個療程。

3組孕婦完成1個療程后均返院復查，如臀位未矯正，并且未出現禁忌證者則繼續第2療程。

1.3 觀察指標 (1)不適反應：孕婦在操作過程中出現頭暈、頭痛、胸悶、心悸氣促、腹痛、有宮縮感、腰酸腰痛，肢體麻木等癥狀。(2)依從性：孕婦在操作過程中因不適反應而中斷或停止操作，或放棄操作則評定為依從性差，孕婦按醫囑要求完成操作，且期間無中斷或停止，順利完成整個療程則評定為依從性良好。(3)臀位矯正成功：矯正后B超檢查確定為頭位，胎心監護無異常，無胎膜早破，無早產。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)或中位數表示，3組比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組孕婦臀位矯正成功率的比較 觀察組2總成功率均高于對照組和觀察組1(均P<0.05),而對照組與觀察組1的成功率差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 3組孕婦臀位矯正成功率的比較[n(%)]

2.2 3組孕婦不適反應的比較 在臀位矯正過程中，對照組孕婦出現的各種不適反應發生率均高于觀察組2，除胎動頻繁及臍帶繞頸外，其余不適反應發生率均高于觀察組1(均P<0.05)，觀察組1與觀察組2各種不適反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組孕婦不適反應的比較[n(%)]

2.3 3組孕婦的矯正依從性比較 對照組孕婦在第1療程時、第2個療程時分別有9例、5例孕婦因情緒緊張或各種不適而中斷或終止操作，有36例(72.0%)孕婦順利完成操作；觀察組1、觀察組2孕婦均輕松、順利完成整個療程的操作，均無中斷或終止操作現象，矯正依從性均良好(100.0%)。觀察組1、觀察組2的矯正依從性均優于對照組(χ2=14.037，P<0.001)。

3 討 論

3.1 臨床常用矯正方法的優缺點 臀位矯正的主要目的是減少圍生期母嬰并發癥，降低剖宮產率。臨床上臀位矯正方法多樣，大致歸為自然倒轉法和外倒轉術兩大類。自然倒轉法又分為改變體位法和穴位法，改變體位法是通過改變孕婦體位、姿勢來矯正胎位，包括胸膝臥位法、轉圈散步法、甩臀運動法、抬臀側臥法、抬臀仰臥法、分娩球法，以胸膝臥位法最為常用[6]。胸膝臥位法是利用孕婦頭低臀高位，胎兒因重心改變，胎臀退出骨盆而達到矯正胎位的方法。有觀察發現，該方法矯正臀位成功率大于70%[1]。但孕婦行胸膝臥位姿勢的操作難度較大，自覺短時間內全身血液直涌頭部，易導致頭暈頭痛、眼睛發脹、心悸氣促等各種不適而難以堅持。李彩菊等[7]臨床觀察發現，采用胸膝臥位矯正臀位成功率僅為42.5%。高彩銀[8]觀察發現，胸膝臥位糾正臀位的成功率為53.33%，而王麗娟等[9]報告的成功率為57.78%。胸膝臥位矯正臀位目前尚未得到循證醫學的肯定，其有效性不能確定[10]。本研究中對照組孕婦采用胸膝臥位法糾正臀位，在操作時孕婦常常出現各種不適反應，并擔心腹中胎兒受到影響，很多孕婦甚至質疑胸膝臥位法的安全性，為了胎兒的安全，她們寧愿放棄操作。穴位法是中醫學的臀位矯正方法，需經驗取穴，借助針具或中藥、藥貼。孕婦不能自行操作，要頻繁往返醫院，很不方便，且效果不確定，臨床上較少應用。外倒轉術是目前臨床矯正臀位的一種操作方法，術者用手在孕婦腹壁轉動胎兒，使臀位變成頭位，該方法多在胸膝臥位矯正失敗后進行，該方法并發癥多，曾經很少應用于臨床， 但隨著麻醉監護技術的提高及B超、胎心監護、保胎藥物的合理有效應用等，外倒轉術又開始受產科醫生的重視[11]。有研究報告，外倒轉術矯正臀位成功率高[12]，但復位率亦高[13]，且矯正成功的孕婦剖宮產率高[14]。外倒轉術并發癥一般較嚴重，因此需在有緊急剖宮產條件和先進的監護設備監護下進行，以確保母嬰的安全。

3.2 彎腰俯胸聯合深呼吸法的矯正機制及優勢 彎腰俯胸聯合深呼吸法矯正的優勢：(1)減少孕婦不適感。 彎腰俯胸聯合深呼吸法矯正胎兒臀位，孕婦可輕松完成操作，操作時，孕婦俯臥于富有彈性的瑜伽球上，球體支撐孕婦上身重量，此時可減少其壓迫感，孕婦可以自由深呼吸；孕婦俯臥在瑜伽球上時，雙腳的承重明顯減輕，從而減輕下肢麻木、疼痛等不適感。(2)緩解不良情緒。緩慢深呼吸可以減少化學感受器響應強烈導致的缺氧，并可調節機體各種紊亂及有效緩解孕婦緊張、焦慮等不良情緒，還可降低孕婦的交感神經興奮性，使心率減慢，促進平滑肌舒張，促進氧合，改善胎兒宮內氧供，降低胎兒宮內缺氧的發生率[15-16]。胎兒的聽覺器官在孕29周發育成熟，播放音樂、歌曲可使孕婦心情愉悅，胎兒受到外界聲波刺激后其中樞神經遞質發生變化，促使胎兒發生行為改變[17]。因此孕婦彎腰俯胸、深呼吸并聽音樂時，會感覺腹中胎兒隨著音樂的節奏發生不同程度的踢動和滾動，胎位會慢慢得到轉正，從而使孕婦心情更加喜悅。(3)矯正成功率高。這可能是因為彎腰俯胸聯合深呼吸的操作輕松易理解，孕婦容易正確掌握，因此在操作過程中不易出現明顯不適，能順利完成1～2個療程的操作，依從性良好，因而矯正的成功率高于采用胸膝臥位姿勢矯正的對照組和采用彎腰俯胸姿勢矯正的觀察組1。

彎腰俯胸聯合深呼吸法的矯正機制：(1)子宮腔擴大：孕婦自然彎腰俯臥于瑜伽球上，使腹部懸空下垂，此時子宮底因重力作用處于腹部低垂部位，宮內羊水也聚集于宮底處，借助羊水的作用使子宮腔進一步擴大。同時孕婦在全身放松的情況下，腹壁處于松弛狀態，子宮受到周圍臟器的壓力亦最小，從而利于胎兒轉動。(2)重力改變：彎腰俯臥姿勢使宮內胎兒因重力改變而退出骨盆，滑落至子宮底部，此時胎兒在足夠大的子宮腔和足夠多的羊水中更易于自由轉動而達到矯正，這是一個自然轉動的過程，不會增加胎兒窘迫和臍帶繞頸的危險。(3)腹腔內器官移位：孕婦彎腰俯臥位時膈肌上移，加上深吸氣時膈肌的活動度加大，深呼氣時腹肌自然收縮推動膈肌上移，使腹腔內的器官移位，從而推動子宮促使胎兒運動而轉位。

本文觀察彎腰俯胸聯合深呼吸法矯正孕晚期臀位的效果，結果顯示，采用彎腰俯胸聯合深呼吸法矯正的觀察組2孕婦的矯正總成功率均高于采用胸膝臥位姿勢矯正的對照組和采用彎腰俯胸姿勢矯正的觀察組1(均P<0.05),并且在矯正過程中，觀察組1、觀察組2僅有少數孕婦出現程度較輕的不適表現，大多數孕婦無不適表現，提示彎腰俯胸聯合深呼吸法矯正孕晚期臀位效果好，矯正成功高，安全性高。本研究結果還顯示，觀察組1、觀察組2孕婦的矯正依從性優于對照組(均P<0.05)，對照組有的孕婦在矯正過程中，因情緒緊張或各種不適而中斷或終止操作，而觀察組1、觀察組2孕婦均能輕松、順利完成整個療程的操作，均無中斷或終止操作現象。彎腰俯胸姿勢符合人體生理彎曲體位，孕婦操作輕松自如，在操作過程中極少出現不適感覺，因此孕婦依從性高于胸膝臥位法。觀察組2孕婦的矯正總成功率高于觀察組1，說明在彎腰俯胸時做深呼吸起到重要作用。深呼吸是該方法的關鍵，但孕婦做深呼吸時頻率不宜過快，過快會導致心率加快、胸悶不適等。在指導孕婦做深呼吸時，應強調緩慢地、深深地長吸氣，盡可能吸入足夠多的空氣，然后緩慢地長呼氣，盡可能呼出肺內的氣體，從而使胸腔得到大幅度的擴張和收縮，促使膈肌上下活動幅度增加，進而推動腹腔臟器觸碰宮底以達到促進胎兒轉位的目的。

綜上所述，彎腰俯胸聯合深呼吸法矯正孕晚期臀位成功率高，安全性好，孕婦依從性好，值得在臨床上推廣使用。