早期綜合肺康復對有創機械通氣患者肺氧合及炎癥指標水平的影響▲

孫烯輝 楊 麗 黃德斌 趙 萍 張桂寧 陳 卓 張運山

(廣西醫科大學第一附屬醫院1 護理部，2 重癥醫學科二病區，南寧市 530021，電子郵箱：guangxidatou@sohu.com；3 廣西醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科，南寧市 530007；4 廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，南寧市 530021)

多中心研究顯示，在因急性呼吸窘迫癥入院的重癥患者中，超過50%的患者需要接受有創機械通氣治療[1]。機械通氣可為患者爭取救治時間，但通氣時間延長容易產生呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴、ICU獲得性衰弱、譫妄等并發癥[2]，這將影響患者后期康復效果并增加死亡率，而早期康復干預是防治這些并發癥的主要措施。近年來，隨著康復前移理念在重癥護理中的推廣應用，越來越多的研究顯示，以早期活動為核心的早期康復改善了機械通氣患者的生理、心理狀態，并可有效縮短其機械通氣與ICU住院時間[3-4]。重癥機械通氣患者多存在呼吸衰竭和不同程度感染，其肺氧合狀態和炎癥水平與預后關系密切，若能在機械通氣早期進行肺康復介入，或可縮短患者有創機械通氣治療的時間，并改善遠期預后[5]?；趯嵺`和研究現狀，本課題組在多學科協作基礎之上，制訂綜合性肺康復方案并將其應用于重癥患者機械通氣早期，以探究早期綜合肺康復對機械通氣患者肺氧合功能及炎癥水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年10月入住廣西醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科的265例接受有創機械通氣治療的患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合機械通氣應用指征[6]；(3)研究期間神志清醒，能配合做呼吸訓練和主動活動；(4)無胸部物理治療(下稱“胸部理療”)禁忌證，如血流動力學不穩定、懷孕、顱壓過高、氣胸(未處理)、不穩定性骨折及重度凝血障礙等；(5)預計有創機械通氣時間≥72 h且ICU住院時間≥7 d。排除標準：(1)存在胸部理療和早期活動禁忌證；(2)患者或其家屬不愿參與研究；(3)意識模糊，不能配合進行早期肺康復；(4)腦梗死或腦出血急性期；(5)胸腔置有心臟起搏裝置。 剔除標準：(1)研究期間轉出ICU或死亡；(2)因不能耐受早期活動或胸部理療終止研究。最終共納入85例患者，采用隨機數字表法將患者分為對照組43例和觀察組42例，兩組基本資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，所有患者知情同意并自愿參加。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組： 采取ICU常規康復護理，康復措施干預時間為從患者上機到脫離呼吸機。(1)常規治療護理。根據患者病情需要做好營養支持、容量檢測、人工氣道管理、常規鎮痛鎮靜治療、基礎護理等工作。(2)常規早期活動。在固定好患者各類管道、患者生命體征穩定的情況下，鼓勵并協助患者采用主動或被動的形式活動四肢的各個關節，運動內容包括前屈、后伸、外展、內收、內外旋轉等，20～30 min/次，1次/d；當患者肌力>4級時，在全面評估和嚴密監測生命體征下，鼓勵患者由床內臥位轉為坐位，最終轉變為床邊坐位，20～30 min/次，1次/d。(3)常規胸部理療。① 定時翻身，根據患者病情每2 h翻身1次，以有效引流痰液和預防壓瘡；② 叩背排痰，由管床護士進行手動拍背，手掌彎成空杯狀，從肺底到肺尖，從外向內，自下而上進行叩背；叩背力度以不引起皮膚發紅和患者生命體征急劇波動為宜。2次/d，20～30 min/次，于餐后2 h或餐前30 min實施。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上采取基于多學科協作的早期綜合肺康復護理，康復措施干預時間為從患者上機到脫離呼吸機。(1)聯合查房與制定方案?；颊邫C械通氣48 h內，由ICU管床醫師、康復科醫師、康復治療師、護理組長、管床護士對患者進行聯合查房和康復指證的整體評估，評估內容包含患者通氣24 h內的生命體征、血氣參數、呼吸機參數、意識狀態、肺部聽診、肌力情況等。根據整體評估結果制定個體化早期綜合肺康復方案，方案內容主要涵蓋早期活動、胸部綜合物理治療、神經肌肉電刺激等措施。(2)策略化鎮靜鎮痛?；诨颊攥F有鎮靜鎮痛方案、早期肺康復方案和意識狀態，在進行干預前1.5～2 h根據醫囑適當下調鎮靜和鎮痛藥物劑量。鎮痛藥物調整方法，舒芬太尼0.0 003～0.01 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.03～0.10 μg/(kg·min)；鎮靜藥物調整方法，咪達唑侖0.4～1.5 μg/(kg·min)、丙泊酚1～2 mg/(kg·h)、右美托咪定0.2～0.5 μg/(kg·h)。調整目標為根據病情增加患者處于淺鎮靜狀態的時間，維持患者鎮靜評分在-1～1分之間，患者可配合參與早期肺康復。(3)早期活動訓練。① 早期活動與體位轉變，2次/d，20～30 min/次。當患者肌力≤2級時，由康復治療師協助患者進行四肢關節被動訓練，運動內容包括上下肢的關節屈曲、伸展、外展、內收、內璇、外旋等；當患者肌力≥3級時，協助患者在康復師指導下主動進行上述運動；同時鼓勵患者進行體位改變，在康復師和管床護士協助下，通過循序漸進的方式，實現“床內臥位-床內坐位-床旁坐位-床邊坐位”的體位轉變，以擴張胸廓增加肺容積。② 床上腳踏車運動，2次/d，20～30 min/次?；颊吣苓M行體位改變時，管床護士連接好玖健踏步訓練機(上海玖健康復器材有限公司生產，型號為JJKF03)的裝置后，設置初始轉速為18轉/min，指導患者進行踏車運動，根據患者耐受和肌力情況適當增加轉速和運動時間。(4)早期綜合胸部理療。由康復師根據患者病情需要實施，2次/d,20～30 min/次，與早期活動訓練間隔≥1 h。① 吸氣肌訓練。將雙手放于患者下胸廓膈肌兩側感知患者的呼氣相和吸氣相，通過腹部或側胸部適度加壓力量，對患者進行腹式呼吸指令引導，5～10次為1組(3～5 min/組)，持續時間5～10 min，以患者耐受和不引起人機對抗為宜。② 手法振動排痰。用雙手感受患者呼氣相和吸氣相，吸氣相時手隨患者吸氣慢慢上抬，在患者呼氣末痰鳴音明顯部位給予快速、高頻振動，促進小支氣管痰液松動排入大氣道。③ 胸部叩拍與體位引流。胸部叩拍：手指彎曲并攏，使手掌呈空杯狀(與胸壁成45°)，以手腕力量快速、規律地拍打胸壁，力量以不引起患者生命體征急劇波動為宜；體位引流：兩肺痰鳴音較明顯的患者在做好管道固定、嚴密監測生命體征患者病情穩定的情況下行體位引流，引流角度的變化應循序漸進。(5)神經肌肉電刺激。由康復師采用便攜式體外膈肌起搏器(廣州雪利昂生物科技有限公司,HLO-GJ13A)進行治療，2次/d,30 min/次；清潔皮膚；連接裝置、參數歸零；將小電極片貼在兩側胸鎖乳突肌外緣下1/3位置，大電極片貼在兩側對應的鎖骨中線第二肋間；調節參數，強度從低到高以患者耐受為宜，刺激頻率為25～40 Hz。

1.2.3 早期綜合肺康復暫停指征[7]：(1)心率<40次/min或>130次/min，或者心率下降超過靜息狀態心率的20%或估算最大心率的70%；(2)平均動脈壓<65 mmHg或>110 mmHg，或者收縮壓<80 mmHg或>180 mmHg；(3)呼吸頻率≥30次/min，血氧飽和度<90%且持續時間>5 min；(4)如患者煩躁，需加大鎮靜藥物劑量，或訴不耐受活動、拒絕繼續進行肺康復。

1.2.4 質量控制：由課題組護理組長不定時抽查患者早期綜合肺康復實施情況，2次/周，監督內容主要包括上述肺康復措施標準實施與患者耐受情況；課題組每兩周組織1次例會，就課題組成員在研究中遇到的問題進行集體分析和討論。

1.3 評價指標 (1)收集患者干預前、干預后第4天及第7天的氧合指標與炎癥指標。① 氧合指數，氧合指數=PaO2/吸入氧濃度。② 淺快呼吸指數(rapid shallow breathing index，RSBI)，RSBI=呼吸頻率(次/min)/潮氣量(L/min)，RSBI<80提示易撤離呼吸機[8]，在觀察時間點每次干預前5 min和結束后30 min，記錄連續5次的呼吸頻率和潮氣量，分別取5次的平均數計算RSBI。③ 血清乳酸水平、白細胞計數、降鈣素原、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，由課題組成員從患者資料中的血氣分析、血常規、生化指標等檢測結果收集。(2)出科時收集患者機械通氣時間與ICU住院時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計處理。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者肺氧合指標對比 兩組患者氧合指數、RSBI、血清乳酸水平比較，差異均有統計學意義(F組間=26.350、38.281、12.238，均P組間<0.001)；其中干預后第7天，觀察組的氧合指數高于對照組，而RSBI、血清乳酸水平均低于對照組(均P<0.05)?；颊哐鹾现笖稻须S時間升高的趨勢(F時間=1 257.000，P時間<0.001)，而RSBI、血清乳酸水平有隨時間降低的趨勢(F時間=476.371、184.900，均P時間<0.001)。氧合指數、RSBI、血清乳酸水平均存在分組與時間的交互效應(F交互=15.039、28.961、50.528，均P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預前后氧合指標對比(x±s)

2.2 兩組患者炎癥指標對比 兩組患者干預前后白細胞計數、降鈣素原、CRP水平差異均無統計學意義(F組間=0.220，P組間=0.641；F組間=1.688，P組間=0.197；F組間=0.718，P組間=0.399)。白細胞計數、降鈣素原、CRP水平均有隨時間降低的趨勢(F時間=49.230、478.561、1 327.009，均P時間<0.001)。白細胞計數、降鈣素原、CRP均存在分組與時間的交互效應(F交互=5.656，P交互=0.005；F交互=3.604，P交互=0.032；F交互=3.731，P交互=0.028)。見表3。

表3 兩組患者干預前后炎癥指標對比(x±s)

2.3 兩組患者機械通氣時間與ICU住院時間比較 對照組患者機械通氣、ICU住院時間分別為(12.04±4.71)d、(15.07±4.46)d，觀察組分別為(11.07±3.27)d、(14.33±3.06)d，兩組比較差異均無統計學意義(t=1.104，P=0.273；t=0.884，P=0.379)。

3 討 論

3.1 早期綜合肺康復可改善機械通氣患者的肺氧合水平 適當臥床休息有助于減少機械通氣患者氧耗和減輕疾病急性期癥狀，但隨著機械通氣和臥床時間的延長，將增加呼吸機相關性肺炎、肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發癥發生的風險。研究表明，約50%的ICU患者會遭遇肌肉萎縮，臥床1周后骨骼肌面積減少可達12.5%，機械通氣合并器官損傷患者其肌肉萎縮速度更快[9]。其次，患者在機械通氣18～69 h后可出現膈肌(主要吸氣肌)萎縮，一旦機械通氣時間延長易加劇膈肌萎縮而引起呼吸機依賴，而能否成功撤機主要取決于患者呼吸功能、呼吸負荷及呼吸驅動力恢復情況[10]。因此，有必要通過早期呼吸訓練維持患者的膈肌功能。本研究結果顯示，兩組患者的氧合指數、RSBI及血清乳酸水平均隨著治療時間的延長而逐漸改善(P<0.05)，雖然在干預前期(第4天)兩組指標差異并無統計學意義(P>0.05)，但在干預第7天觀察組的氧合指標均優于對照組(P<0.05)，這說明早期綜合肺康復可更好地改善機械通氣患者的肺氧合功能，與既往研究結果[11]相似。膈肌功能障礙在機械通氣患者中較為常見，保持自主呼吸和膈肌部分運動可延緩膈肌功能障礙進展[12]，通氣中吸氣肌訓練可能有助于盡早脫機和減少ICU停留時間。觀察組患者接受了膈肌起搏治療和吸氣肌訓練，從而刺激膈肌神經，減緩因機械通氣時間延長而導致的膈肌功能障礙并維持膈肌活動，以提高患者肺氧合水平。因此，基于早期活動、氣道廓清、呼吸鍛煉及神經肌肉電刺激的早期綜合肺康復訓練可更好地改善機械通氣患者肺氧合水平，從而使患者盡早撤機。

3.2 早期綜合肺康復可減輕機械通氣患者的炎癥水平 重癥患者多具有呼吸衰竭明顯、感染類型多、持續炎癥反應等特點，改善感染癥狀、降低炎癥指標水平與其預后密切相關。但長時間機械通氣與鎮靜鎮痛治療意味著臥床時間增加，這將降低患者免疫力和肌力水平，增加嚴重感染風險和病死率。既往研究顯示，運動不僅能改善微循環的缺氧，還可通過提高細胞黏附因子水平，增加血漿中免疫細胞濃度[13]。還有研究表明，適量的運動訓練可減輕全身炎癥反應，降低炎癥因子水平，如CRP、白細胞介素6和腫瘤壞死因子，而運動后機體抗炎能力也持續增加[14]。因此，對于病情允許的重癥臥床患者，早期運動可能是減輕感染和改善預后的有效方法。本研究中，康復團隊針對機械通氣患者具體病情，在保證安全的前提下，鼓勵或協助患者主動、循序漸進地參與早期運動，保證了早期肺康復的有效性。結果顯示，隨著康復時間延長，患者炎癥指標水平均呈進行性下降(P<0.05)，表明早期綜合肺康復措施可能有助于減輕機械通氣患者的炎癥水平；但組間主效應差異并無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與不同患者抗感染的用藥方案存在差異、研究樣本量較小等因素有關，未來的研究中可通過擴大樣本量、增加研究對象同質性以明確早期綜合肺康復對機械通氣患者炎癥水平的影響。支持機械通氣患者早期肺康復的證據日漸增多，但仍需注重機械通氣患者早期肺康復的安全性以及有效性，防止危險干預和無效康復給患者帶來機體傷害和經濟損失；其次，不同病情患者的早期肺康復需求存在差異，不同患者其早期康復的方式也不盡相同，應注意早期肺康復的個體化和漸進性。

3.3 早期綜合肺康復未縮短患者機械通氣與ICU住院時間 以往研究表明，早期康復可縮短患者機械通氣與ICU住院時間，但近年相關研究顯示早期康復能否顯著縮短患者機械通氣與ICU住院時間仍存在不同結論[15-16]。伴隨著鎮靜鎮痛治療理念優化、機械通氣模式發展變化、心肺康復前移理念在ICU患者中廣泛實踐、機械通氣患者早期肺康復水平提升等，ICU機械通氣患者實現早期脫機的可能性顯著增加，其機械通氣和ICU住院時間有望縮短。本研究結果顯示，基于常規康復和早期綜合肺康復的兩組患者在機械通氣與ICU住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與患者個體病情差異、是否存在基礎肺病、呼吸機模式與參數設置、有無合并其他臟器衰竭等因素相關。在臨床治療過程中，不同患者其呼吸支持需求存在差異，呼吸機模式和參數需要根據病情設置，這可能影響兩組患者機械通氣與ICU住院時間。動物實驗顯示，完全控制性機械通氣后，最大膈肌收縮力顯著降低，而輔助通氣模式后膈肌功能障礙發生率明顯降低[17-18]。同時，不同呼氣末正壓也可能影響機械通氣結局。小潮氣量與最佳呼氣末正壓相結合是目前臨床指南推薦的通氣理念，因呼氣末正壓過高使一氧化碳顯著降低反而降低氧運輸量[19]。此外，出于患者病情和安全性、ICU醫護人力資源等因素限制，本研究中觀察組患者并未進行機械通氣過程中下地行走活動，主要以進行床內肢體活動與床邊體位變換為主，這可能使早期活動效果相對局限。

綜上所述，基于早期活動、胸部物理治療、肌肉神經電刺激在內的早期綜合肺康復措施可減輕機械通氣患者機體的炎癥水平，較常規康復能更好地改善肺氧合，值得推廣應用。限于研究周期較短、實施的肺康復措施有限、未做到盲法評估，研究結論須通過多中心研究進一步驗證。雖然在機械通氣患者中應用早期肺康復的支持證據逐漸增多，但至今仍缺乏統一的機械通氣患者早期肺康復整體方案和相關權威指南，因此，進行進一步、高質量的前瞻性研究和循證研究十分必要。