加用三黃胰癉散外敷治療急性胰腺炎臨床觀察

林麗芳，楊偉興，趙 星，向 未

（1.西南醫科大學中西醫結合學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰腺的急性炎癥過程，臨床表現為上腹部疼痛，常伴有惡心嘔吐、腹脹、發熱、血（尿）淀粉酶升高等腹膜炎癥狀與體征［1］。本病根據患者是否伴有多器官功能衰竭、局部和（或）全身并發癥劃分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）以及重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）兩大類，同時根據器官功能衰竭持續性時間（是否大于48 h）劃分為中重癥急性胰腺炎（moderate to severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎［2-3］。輕癥急性胰腺炎病理類型多為胰腺充血、水腫型，具有自限性，預后尚可；中重癥及重癥急性胰腺炎病理類型多為胰腺出血、壞死型，預后不佳，死亡率較高［4］。西醫治療急性胰腺炎的方案主要包括早期的補液、維持內環境穩態、胃腸道減壓、抑制胰酶及胰液的分泌、營養支持及抗感染等治療［5-6］。近年來，越來越多的研究者將本病的治療研究著眼于祖國醫學，大量實驗室及臨床研究發現，中藥能夠多方面、多靶點、多層次地作用于全身各組織器官［7］。本研究觀察三黃胰癉散治療急性胰腺炎患者的臨床療效及對患者相關炎性細胞因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1日至2020年1月1日于我院住院的60 例符合納入標準的急性胰腺炎患者，隨機分為治療組和對照組，每組30 例。兩組胰腺炎患者的年齡、性別及病情嚴重程度方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究項目已獲得西南醫科大學附屬中醫醫院倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準［2］①與AP相符合的腹痛：主要表現為急性發作的、持續性的上腹部劇烈疼痛，通常放射至腰背部，疼痛性質表現多樣，可表現為絞痛、鉆痛、鈍痛或刀割樣疼痛等，可伴有腹脹、惡心嘔吐及發熱等癥狀；②血清淀粉酶（AMS）、血清脂肪酶（LPS）活性至少超過正常上限值的3 倍；③腹部影像學（增強CT為診斷AP的有效檢查方法）檢查符合AP影像學改變。具備上述3 項中的任意2 項，即可診斷為AP。按照AP的分級標準分為MAP、MSAP、SAP。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫內科學》［8］進行診斷。腹痛：系指以胃脘部以下，恥骨毛際以上的部位，出現劇烈疼痛為主要表現的一種病證；濕熱壅滯證：上腹部劇痛，腹部脹滿，拒按，便秘，或大便黏膩不爽，胸悶不適，煩渴欲飲，身熱汗出，小便黃，舌質紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數。

1.3 納入標準 ①符合AP的診斷標準及中醫濕熱壅滯證型的患者；②患者近1 個月內未使用任何含激素的藥物；③患者年齡18～80歲；④患者同意參加本次研究項目，并簽訂相關知情同意書。

1.4 排除標準 ①入院時距發病時間大于72 h者；②患有嚴重心、腦血管疾病以及肝腎疾病者，慢性疾病臨終狀態者；③對所用中藥藥材過敏者；④腫瘤患者及準備妊娠、妊娠期、哺乳期患者；⑤病因非脂源性、膽源性、酒精性的患者；⑥有神經精神類疾病而無法合作，或不愿配合者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予以西南醫科大學附屬中醫醫院脾胃病科常規中西醫結合治療方案：禁食水、胃腸道減壓、補液、抗感染、抑制胃酸及胰液的分泌、柴黃清胰活血顆粒（由我院制劑室將柴胡、黃芩、梔子、大黃、厚樸等藥按一定比例制成顆粒備用）通過胃管口服及灌腸、對癥支持等治療。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用三黃胰癉散外敷中上腹部疼痛處。三黃胰癉散組成：生大黃、梔子、連翹、黃芪、甘遂等藥。將上述中藥研成細粉末狀，攪拌均勻后，分裝成盒備用，每次取成品藥末20 g 加入適量溫開水調成糊狀，可加入少許蜂蜜以增加藥物黏性，平敷于上腹部疼痛處并固定，外敷范圍超過腹部疼痛區域，每天1次，敷藥時間為6 h，兩次用藥時間至少間隔12 h。

兩組療程均為2周。

1.6 觀察指標 ①兩組腹痛消失時間，血清淀粉酶（AMS）、血清脂肪酶（LPS）、血清白細胞計數（white blood cell count，WBC）等指標恢復正常的時間，住院天數等。②治療前后兩組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）的水平變化。③不良反應。

1.7 療效判定標準 參照文獻［9-10］擬定。治愈：治療后LPS、AMS、WBC 等血清炎性指標及TNF-α、IL-6水平均恢復正常，發熱、腹痛、惡心嘔吐等入院時存在的局部或全身癥狀及體征消失；有效：治療后患者癥狀及體征明顯改善，血清炎癥指標及相關細胞因子水平較治療前降低但沒有恢復到正常水平；無效：治療后發熱、腹痛、惡心嘔吐等癥狀及體征未見好轉甚至病情進一步加重，血清炎性指標及炎性細胞因子亦無明顯下降趨勢?？傆行?（治愈病例數+有效病例數）/總病例數×100%。

1.8 統計學方法 應用統計軟件SPSS 17.0 進行統計學分析，計數資料采用率（%）統計描述，計量資料用（±s）表示，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 治療結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為96.67%，對照組總有效率為86.67%，治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組炎性指標恢復正常時間、腹痛消失時間以及住院天數比較 兩組WBC、AMS、LPS 等血清炎性指標恢復正常時間、腹痛消失時間、住院天數比較，治療組均較對照組明顯縮短，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎性指標恢復正常時間、腹痛消失時間、住院天數比較 （d，±s）

表3 兩組炎性指標恢復正常時間、腹痛消失時間、住院天數比較 （d，±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30炎性指標恢復正常時間5.36±1.66①6.40±1.63腹痛消失時間4.52±1.81①5.60±1.73住院天數8.44±1.83①9.48±1.81

2.3 兩組相關炎性細胞因子的水平比較 治療前兩組患者的TNF-α 及IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者的TNF-α及IL-6水平均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后治療組的TNF-α、IL-6 水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 不良反應 在治療中，治療組有2 例患者出現輕微過敏癥狀，主要表現為腹部皮膚潮紅、皮疹等，經過對癥處理后癥狀消失。

表4 兩組治療前后相關炎性細胞因子水平比較 （pg/ml，±s）

表4 兩組治療前后相關炎性細胞因子水平比較 （pg/ml，±s）

注：同組治療前后比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 30 30 TNF-α治療前62.50±5.99 59.45±5.75治療后25.13±3.95①②33.54±4.91①IL-6治療前37.75±7.96 36.87±4.42治療后26.60±2.40①②31.23±4.26①

3 討 論

由于現代人們飲食不節制、生活作息不規律，AP的發病率呈逐年上升趨勢［11］，已成為嚴重危害人們健康、占用醫療衛生資源的常見多發危重疾病。而SAP更是憑借其發病機理復雜、起病兇猛、進展迅速等臨床特點，成為高死亡率的危急重癥之一［12］。國內外許多學者對于AP 的發病機理及損傷機制做了大量的研究，目前“細胞因子學說”［13］已經成為繼“胰腺消化學說”“自由基損傷學說”“胰腺微循環障礙學說”之后的研究重點。研究發現，在AP 發病的過程中往往是促炎性細胞因子表達過度，而抗炎性細胞因子表達不足，最終導致細胞因子平衡失調，致使臟器結構和功能受到炎性損害［14］。因此，過度的免疫炎性反應，被認為是SAP最常見的重要死因之一。

而本研究中，選擇TNF-α 及IL-6 作為觀測指標是因為在AP 發生時，TNF-α 水平在疾病初期即升高，是最為重要的促炎性細胞因子之一［15］。在炎癥發生發展的過程中，TNF-α 是由浸潤胰腺的巨噬細胞受到過多的病理刺激而產生和釋放的，而過量的TNF-α又可促進白細胞向胰腺組織聚集并活化，刺激其他細胞分泌炎性介質［如血小板活化因子（PAF）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）等］，引起胰腺及胰腺周圍組織出現水腫、充血、滲出、壞死等一系列損害，甚至會引發全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發癥的發生［16］。研究表明，TNF-α 的水平與急性胰腺炎患者的病情嚴重程度及預后呈正相關，是評估SAP 預后的主要指標之一［17］。而IL-6 在急性胰腺炎早期即由巨噬細胞、內皮細胞等釋放［17-18］，在疾病早期即可達到峰值，其升高與上升到高峰的時間可反映急性胰腺炎患者體內炎癥的嚴重程度以及胰腺損傷情況［19］，可用于評估AP 炎癥反應的病情嚴重程度［20］；同時疾病早期IL-6 水平的升高預示AP 患者可能會出現器官功能衰竭和其他嚴重疾?。?1］。

對于AP 的治療，西醫主要以對癥處理為主，并沒有特效藥或者相關技術手段提高治愈率及生存率。依據AP 的發病部位與主要臨床表現，中醫將AP 歸屬于“脾心痛”“脅痛”“腹痛”“胰癉”等范疇［22］。病位在脾胃，與肝、膽密切相關，病機演變多為濕、熱、瘀、毒等各種致病因素引起人體氣機不暢，肝疏泄失常，脾運化失司，濕濁內生，郁而化熱，致使中焦被有形之邪阻滯，加重氣機阻滯，氣滯而血瘀，從而導致“腸腑不通，不通則痛”［23］。六腑以通為用，以降為順?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，“體虛之處便是邪聚之處”，因此急性AP 發病必有正虛的一面。遵循此原則，濕熱壅滯證型AP 的中醫治療宜清熱通腑泄濁，佐以活血化瘀扶正。

三黃胰癉散是我科治療AP 的經驗外用藥方。本方中大黃為君藥，性味苦寒，具有瀉下攻積、清熱解毒、活血化瘀的功效?，F代藥理研究發現，大黃素是大黃的主要有效成分，能夠加強腸道蠕動，使炎性介質及病原菌加速從腸道清除，從而保護腸黏膜、改善腸道微循環并減輕炎性反應［7］。張延英等［24］及曹硯杰等［25］通過動物實驗發現，生大黃、大黃素都能降低AP 大鼠模型的血淀粉酶以及IL-6、TNF-α 等炎癥因子的水平，并在一定程度上緩解病情，其作用機制可能是通過抑制單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、單核細胞趨化蛋白-2（MCP-2）的表達來控制炎癥反應。梔子、連翹、甘遂為臣藥。梔子與連翹二藥合用，增強大黃的清熱解毒之功；甘遂性味苦寒，有小毒，具有瀉水逐飲、消腫散結的功效，善行經隧之水濕，使體內潴留之水飲從二便排出，與大黃合用，增強了大黃的瀉下攻積作用。馬美妮等［5］通過研究發現臨床上多使用芒硝、生大黃、甘遂等藥通過口服、外敷、灌腸等方式幫助AP 患者排氣、排便，改善腹痛、腹脹等臨床癥狀，從而提高患者的治愈率，降低死亡率。黃芪味甘性溫，具有益氣扶正、補肺脾之氣、斂瘡生肌、托毒排膿的功效。其主要藥理成分為黃芪皂苷、黃芪多糖、黃芪黃酮等，鄧蓓蓓［26］通過動物實驗研究發現，黃芪多糖（astragalus polysacharin，APS）可降低SAP 大鼠D-乳酸水平及血二胺氧化酶（DAO）濃度，這表明APS 具有保護腸黏膜上皮細胞的作用，減輕了腸上皮細胞的損傷程度，維持了腸黏膜屏障結構和功能的完整性。本方主要通過通腑、瀉熱、消瘀、祛毒、扶正等方法，達到通則不痛的目的，促進腸道內大量富含細胞因子和炎性介質的物質排出體外，減少腸道黏膜對炎性物質的吸收，抑制炎性反應的發生，改善胰腺、腸道微循環障礙，維持腸黏膜屏障完整，從而避免全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發癥的發生［27］。

本課題研究結果顯示，治療后治療組的TNF-α、IL-6 水平均明顯低于對照組（P＜0.05），表明三黃胰癉散可有效抑制炎性細胞因子的表達，促進炎癥的恢復。治療后治療組的腹痛消失時間、住院時間、炎性血清指標恢復正常時間與對照組相比較，均明顯縮短（P＜0.05），表明三黃胰癉散具有良好的止痛抗炎作用，能有效緩解患者腹痛，促進白細胞、血清淀粉酶、血清脂肪酶等相關血清炎性指標恢復正常，縮短患者的住院時間、減少住院費用，提高臨床療效。

綜上所述，三黃胰癉散對急性胰腺炎有顯著的臨床療效，且具有制作成本低、操作簡單、不良反應少等優勢，其作用機制可能與降低TNF-α、IL-6 等相關炎性細胞因子的水平有關，值得臨床推廣應用。