輸尿管鏡下鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石患者的臨床效果

況寶珠，李建紅

高安市人民醫院碎石室 (江西高安 330800)

輸尿管結石多數源于腎臟，是由于腎結石、體外震波結石碎塊降落所致[1]。目前，臨床治療該病患者以外科手術為主，體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)具有操作簡單、創傷小、術后疼痛小等優點，是治療輸尿管結石患者的首選微創方法。但ESWL術后可能有部分碎石難以排出，影響手術效果。隨著醫療設備及鈥激光技術的發展及推廣，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(holmium laser lithotripsy under ureteroscope，URL)的臨床應用逐漸成熟，在治療結石粘連、炎性息肉結石等方面具有明顯優勢[2]。由于輸尿管結石患者的治療選擇受結石大小、部位、形態、息肉的影響，ESWL及URL的臨床療效仍存在一定的爭議。本研究探討URL與ESWL治療輸尿管結石患者的臨床效果比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2018年1月至2019年1月收治的72例患者作為研究對象，按不同的手術方法將其分為A組與B組，每組36例。A組男17例，女19例；年齡35～65歲，平均(50.06±4.24)歲；結石處于輸尿管上段18例，中下段18例；結石直徑，>1 cm 20例，≤1 cm 16例。B組男16例，女20例；年齡36～65歲，平均(50.50±4.06)歲；結石處于輸尿管上段17例，中下段19例；結石直徑，>1 cm 15例，≤1 cm 21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經高安市人民醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：(1)符合輸尿管結石的診斷標準；(2)年齡為30～66歲；(3)符合手術指征；(4)患者及其家屬均知情并已簽署同意書。排除標準：(1)心、肝、腎等器官功能不全；(2)既往精神病史；(3)有凝血障礙。

1.2 方法

A組行URL治療：選用狄激光機(企晟上海醫療器械有限公司，京械注準20162211053，型號：DHL-1-A)Wolf硬輸尿管鏡進行碎石治療，首先調整激光傳導參數(0.8 J/20 Hz)，患者取截石位，而后對患者進行連續性的硬膜外阻滯型麻醉，再將硬性輸尿管鏡置入其中，觀察患者輸尿管內的結石位置、大小及形態等；使用輸尿管鏡操作通道將狄激光傳導光纖置入到輸尿管中，進行碎石操作；若發現患者存在輸尿管息肉，則將狄激光功率增加到1.2 J/20 Hz，切除息肉，最后直視下碎石，保證碎石粒在3 mm以下，放入輸尿管支架。

B組行ESWL治療：使用進口的體外沖擊波碎石機[聚揚(廈門)醫療設備有限公司代理，國械注進20183010379，型號SONOLITH?I-SYS]，調整沖擊次數為2 000～4 000次，電壓為110～140 V，頻率65 Hz；給予鹽酸哌替啶(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022413)鎮痛，在碎石過程中使用B超[徐州市寶興醫療設備有限公司，蘇食藥監械(準)字2012第2230317號，型號BX-6020]進行跟蹤定位；對于結石處于輸尿管上段的患者，取仰臥位碎石；結石處于輸尿管中段的患者，取俯臥位碎石；結石處于輸尿管下段的患者，取仰臥位及俯臥位碎石。

兩組術后均進行常規排出碎石、解痙消炎的治療、護理，期間每隔1個月檢查B超及尿路X線片，根據其檢查結果決定是否需要再行二次手術。

1.3 臨床評價

觀察并比較兩組不同結石(結石直徑>1 cm及≤1 cm)的排凈率、手術時間、術后排石時間、術后并發癥發生率(高熱、輸尿管穿孔、結石劃入腎盞)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組結石排凈率比較

結石直徑>1 cm時，A組結石排凈率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，結石直徑≤1 cm時，兩組結石排凈率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組結石排凈率比較

2.2 兩組手術指標比較

A組手術時間短于B組，術后排石時間長于B組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.3 兩組并發癥發生率比較

A組發生高熱1例，結石劃入腎盞1例，并發癥發生率為5.56%；B組發生高熱3例，輸尿管穿孔2例，結石劃入腎盞1例，并發癥發生率為16.67%。A組并發癥發生率略低于B組，但差異無統計學意義(χ2=2.25，P=0.13)。

3 討論

輸尿管結石患者常有腰部不適、血尿及腎絞痛等臨床癥狀，當患者并發感染或輸尿管梗阻時，極易導致腎功能異常，嚴重時可能會發生腎衰竭[3]。臨床治療輸尿管結石患者的方法有藥物治療、URL、ESWL、經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)等，傳統的手術治療與URL、ESWL相比，使用的輸尿管鏡匹配導管較粗，術后極易發生危險、嚴重的并發癥，影響患者預后[4]。

本研究結果顯示，A組結石直徑>1 cm的排凈率高于B組(P<0.05)，但結石直徑≤1 cm的排凈率與A組比較，差異無統計學意義，表明URL治療直徑>1 cm的輸尿管結石患者的效果較ESWL明顯。究其原因，雖然ESWL治療輸尿管結石患者的成功率較高，但更容易受到結石所處的位置、大小、體積、機器功率、有無息肉等因素影響，且當結石直徑>1 cm時，沖擊波難以擊碎結石，容易導致結石移位，從而降低碎石成功率。URL利用人體自然腔道作為該手術的操作通道，在術中可直視操作，視野清晰，出現手術失誤的風險較低；該手術使用的狄激光可加速局部空泡的形成，并可實現纖維與石材之間的連接水汽化，并且狄激光的脈沖發射時間短于組織的熱傳導時間，不會對患者的周圍神經、肌肉組織造成損傷[5]。

本研究結果顯示，A組手術時間短于B組，術后排石時間長于B組。這是因為URL手術所用的狄激光功率強大，適應范圍廣，可借助硬鏡和輸尿管軟鏡快速找到患者體內的結石，將其擊碎，所以該手術時間較ESWL治療更短。但是術前需要對患者進行全面檢查，確定具體位置并做好標記，并在術中控制好沖水的壓力及速度，避免結石出現位移，降低碎石效果[6]。ESWL治療借助患者的臀部、背部等軟組織將結石擊碎，不會過度損傷人體組織，碎石禁忌證較少，所以術后排石時間短于URL治療；與此同時，ESWL治療采取非侵入性操作，患者無須麻醉，可減少因麻醉引起的各種并發癥。URL的狄激光對組織的穿透力較小，能夠有效避免輸尿管穿孔的發生，且該手術可借助凝血、切割的功能，有效處理輸尿管狹窄及息肉等并發癥，術后并發癥發生率較低[7]。本研究結果顯示，A組與B組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，URL與ESWL治療輸尿管結石患者都有各自的療效，當結石直徑>1 cm時，建議使用URL治療；當結石直徑≤1 cm時，建議使用ESWL治療。具體手術方案應以患者耐受程度與具體病情為準。