基于血不利則為水理論探討劉健教授從脾論治類風濕關節炎經驗

付書璠 奚然然 趙永璐 郭錦晨

【摘 要】 類風濕關節炎發病機制復雜，病因尚未明確，病情纏綿難愈。痰濕、瘀血既是本病的病理產物，又是致病因素，脾虛與痰瘀之間關系密切，以血不利則為水理論為基礎，探討劉健教授運用健脾化濕通絡法從脾論治類風濕關節炎的臨床經驗，為中醫臨床辨治提供參考。

【關鍵詞】 關節炎，類風濕;血不利則為水;從脾論治;劉健

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，以對稱性關節炎為主要臨床癥狀，以關節晨僵、腫脹疼痛為主要特點，疾病晚期，四肢關節呈現不同程度僵硬、畸形、強直等表現，甚至伴有關節損傷、功能喪失，引起心理疾病，尚無根治方案。RA屬中醫學“痹證”范疇，又稱“尪痹”“頑痹”“歷節”“痹證”等，中醫藥診治RA具有一定的優勢，但病情反復發作，纏綿難愈。

劉健教授為著名風濕病專家，從事中醫診治RA及科研工作近30余年，重視顧護脾胃，擅長運用健脾化濕通絡法從脾論治RA，臨床療效顯著。本文基于張仲景《金匱要略》血不利則為水理論，分析脾虛與痰濕、瘀血的關系，探討劉健教授從脾論治RA經驗特色，以期豐富中醫藥辨證治療RA的理論，提高臨床療效。

1 理論基礎

《黃帝內經》論述血和津液皆為水谷精微所化，血液中的重要組成部分是津液，津液源源不斷地補充血中水液。張仲景在其著作《金匱要略》中首次提出“血不利則為水”這一著名理論，其言：“少陽脈卑，少陰脈細……婦人則經水不通……血不利則為水，名曰血分?！睌⑹錾訇柮}沉弱，少陰脈沉細，提示三焦決瀆無權，脾胃虛弱，水道不通，腎陽虛衰，寒水不化，致瘀致腫，亦曰：“經水前斷……名曰血分，此病難治;先病水，后經水斷，名曰水分……去水，七經自下?！睆乃c血角度，敘述了婦女經閉致水腫的病機，與血瘀密切相關，為瘀脈阻絡致水液溢于肌膚，若“血不利”，營氣不能泌津、注脈、化血，使得局部、全身血脈中營氣滲于脈外，存于臟腑、組織之間形成“水”[1]，血脈阻礙于水道，影響津液的代謝與輸布，蓄積于局部，泛濫于全身變成“水”，奠定了數種疾病中瘀血化水病機的理論基礎，提出血水并治，活血益于利水，利水促進活血?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸八闹苑A氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉……皆無氣以生?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，主運化水谷精微。脾胃健運，氣血生化充足。脾主四肢肌肉，若脾胃虛弱，氣虛血虧，易受風寒濕邪侵襲，發為痹證。脾主運化水濕，脾胃健運失司，水濕停聚，濕濁內生，痹證與脾胃運化功能失司密切相關，故從脾論治痹證。

2 RA中醫病因病機

2.1 脾胃虛弱，痰濁內生，痰滯則血瘀 古人云：“無濕不成痹?！敝嗅t學認為，濕邪是痹證的致病因素之一，在RA發展過程中發揮重要的作用?！端貑枴け哉撈酚涊d：“諸濕腫滿……皆屬于脾?！睗裥袄?，傷及脾陽，脾胃虛弱，運化無力，痰濁內生，水濕為患，痹證與脾胃運化功能失司關系密切[2]。脾胃運化失常，氣血生化無源，筋脈失養，素體虛弱，衛外不固，寒濕之邪易侵襲而入，聚成痰飲，流注于四肢關節及臟腑，遍及全身經絡，水濕凝聚妨礙血運而致瘀，形成痹證。血瘀與水濕痰飲的形成、發展關系密切，往往通過氣化異?；ハ嘤绊?，李東垣曾云：“血與水本不相離?！敝该餮嘁驗椴?、互為因果。脾虛濕盛是RA發病的根本原因，水聚成痰，郁而化熱，痰熱內蘊，熱灼血液，瘀血內生，為RA從脾論治提供了理論基礎。

2.2 脾胃虛弱，氣血瘀滯，血不利則為水 《景岳全書》言：“凡人之氣血猶如源泉……盛則流暢，少則壅滯……虛則無有不滯者?！逼闅庋?，亦主統血，若氣血化生不足，血行無力，統攝無權，氣血瘀滯，阻滯脾胃氣機升降，津液輸布障礙，機體生命活動障礙，病程反復，纏綿難愈[3]。尤在涇言：“血分者……雖病于水，而實出瘀血也?！敝该髁怂c血互相維系、血水同源的道理，西醫學指出血液循環障礙，血液成分及流動狀態的變化，致水液代謝發生異常，與中醫學對水濕痰飲的形成機制認知一致?！爸T痹……風寒濕邪，乘虛而入，邪氣痹阻，氣血凝滯”，氣血不足，人體肌表、經絡、臟腑感受外邪侵襲，氣血津液運行受阻，流注于筋脈、關節，經脈痹阻，血不利則為水，發為痹證。

2.3 脾胃虛弱，痰瘀互結，痹阻脈絡 脾失健運，痰濁內生，血滯成瘀，濕聚成痰，日久不愈，痰礙血行，瘀能化水，痰瘀互結，纏綿難愈，關節出現瘀斑、腫脹、刺痛、屈伸不利、周圍結節等癥狀，濕聚為痰，血停成瘀，兩者互結，痹阻經絡，發為痹證[4]?！堆C論》曰：“血積既久……亦能化為痰水?！别鲅站?，水濕停聚，血為氣之母，瘀血停聚，妨礙新血化生，壅塞脈絡，津液輸布障礙。水、血兩者之間存在著互相轉化、相互為用、交互為病的關系，痰瘀互相轉化，RA病程反復，日久不愈，關節變形腫大。

3 辨治特色

3.1 健脾化濕祛痰 古人言：“四季脾旺而不受邪?！逼獬渥?，外邪不侵，脾失健運，胃失和降，相兼為病，治療時注重調理脾胃，脾胃健運，痰濕得化，脈絡通暢[5]，故治濕當以健脾為先。依據張仲景“血不利則為水”理論，痰濕不除，瘀血難祛，故劉健教授在前賢經驗的基礎上，總結歸納出健脾化濕祛痰大法，治濕分為苦溫燥濕、芳香化濕、理氣祛濕、淡滲利濕、益氣健脾等，臨證健脾與化濕諸法合用。常用法半夏、蒼術等苦溫燥濕藥，現代研究顯示，法半夏中乙醇提取物具有明顯的祛痰作用[6]，蒼術有利尿作用[7]，猶低洼濕處，必以剛燥之土培之;常用藿香、佩蘭等芳香化濕藥，穢濁必以芳香逐之，藿香性微溫味辛，既可芳香醒脾，又可化濕祛濁，佩蘭性平味辛，善芳香化濕，可醒脾開胃;常用陳皮、枳殼、厚樸等理氣藥，氣行則濕化，氣機調暢，痰濕可祛，陳皮有理氣健脾、燥濕化痰之效，枳殼可理氣行滯，厚樸善行氣除滿祛痰，“氣順則一身之津液亦隨氣而行”;常用茯苓、薏苡仁等淡滲利濕藥，兩者均有健脾利水滲濕作用，猶開溝渠以泄之，助水濕之邪均從下焦排出;常用山藥、黃芪等益氣健脾藥，藥理研究表明，山藥具有免疫調節的藥理作用[8]，黃芪甲苷具有抗炎、免疫調節的作用，可減輕各種炎癥損傷破壞[9]，益氣健脾屬扶正固本之法，脾胃健運，氣血充足，痰濕得化。劉健教授重視扶正固本，調補脾胃，研制出具有健脾利濕、化濕除痹功效的新風膠囊（由薏苡仁、黃芪、蜈蚣、雷公藤等4味藥組成）應用于臨床實踐中。

3.2 活血化瘀通絡 《類證治裁》所載：“痹者……濕痰敗血瘀滯經絡?！睗衲商?，阻遏氣機，血行不暢，血停為瘀，痰凝血瘀，互相膠結，脈絡痹阻，纏綿難愈[10]。血瘀與痰飲的形成、發展關系密切，往往通過氣化異?；ハ嘤绊?，若血行不利，血脈礙于水道，影響津液的代謝與輸布，蓄積于局部，或泛濫于全身變成水。故劉健教授依據血不利則為水理論，靈活運用活血以利水之法，常選取桃紅四物湯加減治療，取方中紅花、桃仁、當歸、川芎等養血活血藥;喜用地龍、蜈蚣、全蝎等蟲類藥，取其活血祛瘀生新、化痰散結通絡功效，《本草求真》言地龍：“有鉆土之能……化血之力?！薄夺t學衷中參西錄》載：“蜈蚣，走竄之力最速……凡氣血凝聚之處皆能開之?！蓖瑫r多選雞血藤、忍冬藤、大血藤等藤類活血化瘀通絡藥物，《本草匯言》言：“凡藤蔓之屬……皆可通經入絡?！碧兕愊才实?，質地堅韌，取象比類，以枝形肢，其形多似人體的經絡關節，可引經通絡，以達深入經絡、活血化瘀通絡之效，對于痰瘀痹阻之痹證有顯著療效。藥理研究表明，雞血藤有抗血栓、促進造血的作用[11]，忍冬藤中含有木犀草素、異綠原酸、綠原酸，具有抗炎鎮痛、抗氧化、調節免疫、保護血管內皮細胞等作用[12]。

4 病案舉例

患者，男，45歲，2015年2月12日初診?；颊咦允龃_診RA已1年余，雙手指關節紅腫熱痛伴晨僵，握拳不固，繼出現雙膝關節疼痛腫痛，活動受限，上下樓困難，伴有大便干，口干，雙唇紫暗，苔黃膩，舌質暗紅，脈滑。輔助檢查示類風濕因子（RF）159 IU·mL-1，AKA陽性，紅細胞沉降率（ESR）87 mm·h-1，抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）896 RU·mL-1，C-反應蛋白（CRP）71 mg·L-1。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：尪痹。劉健教授據其脈癥，認為屬脾虛濕盛，痰熱瘀阻，治以清熱健脾化濕、活血化瘀通絡之法。處方：生大黃15 g、生石膏20 g、蒲公英15 g、黃芩15 g、山藥30 g、薏苡仁30 g、厚樸10 g、陳皮10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、丹參20 g、桃仁10 g、紅花10 g、杜仲15 g、威靈仙20 g、甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。

2015年3月1日二診，患者雙手及雙膝關節疼痛明顯減輕，在前方基礎上隨癥加減，加雞血藤25 g，繼服14劑。

2015年3月17日三診，患者雙手、雙膝關節疼痛緩解，但納差，前方加炒谷芽20 g、炒麥芽20 g治療4個月余。治療半年后，患者癥狀得到改善，關節疼痛已消失，無明顯不適癥狀。

按語：脾虛濕盛，痰濁內生，痰凝血瘀，脈絡痹阻，故患者雙手指關節、雙膝關節疼痛腫脹，雙唇紫暗，脈細澀，濕郁日久化熱，故大便干，口干。劉健教授以健脾化濕、活血通絡為主，佐以清熱之法。方中茯苓、豬苓益氣健脾、利水滲濕，脾胃虛弱，氣血虧虛，邪氣留滯，注重顧護中焦脾胃，脾胃為后天之本，臟腑氣血生化之源，脾氣健運，水濕得化，重視調理脾胃，是治療濕邪的根本。薏苡仁甘以益脾，燥以除濕，宣濕除痹，厚樸行氣燥濕，威靈仙除濕除痹、通絡止痛。本病由于外因濕邪和內因脾虛合邪而致，脾虛健運失司，飲食水谷不能化成水谷精微，濕聚成痰，痰阻血行，瘀化成水，痰瘀互結，關節經絡痹阻，痹證久病不愈，需健脾祛濕化痰。丹參涼血不留瘀、活血不傷正。雞血藤、桃仁、紅花活血祛瘀、通絡止痛，生石膏、生大黃清熱瀉火解毒，現代藥理研究表明，生石膏能抑制體溫調節中樞，有抗炎、解熱的作用[13]，取苦寒之蒲公英、黃芩清熱涼血、利濕除痹，防苦寒之劑太過，長期服用傷及脾胃，用山藥、陳皮、甘草健脾和胃，促進氣血的生成。常運用健脾和胃的方法，以扶正固本、補養氣血，顧護脾胃必不可少，脾胃健運，生化有源，營衛調和，氣血充足，痰瘀得去，諸癥自除。

5 小 結

綜上所述，RA的發病與脾關系密切，劉健教授認為脾虛是RA的重要病機，故對于RA當從脾論治，依據血不利則為水理論，以活血利水法貫穿始終，治濕分為苦溫燥濕、芳香化濕、理氣祛濕、淡滲利濕、益氣健脾之法，活血喜用蟲類、藤本類活血化瘀、散結通絡藥，提高患者的生活質量，為臨床治療RA拓展思路。

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收稿日期：2020-05-22;修回日期：2020-06-30