2017—2019 年上海市靜安區重點人群結核篩查情況分析

姚 晶，顧凱侃，李智紅，韓志英，張懷慶

中國是結核病高疫情國家，老年人及糖尿病患者是結核病的好發人群[1-2]，為降低我國結核病疫情，“十三五”《全國結核病防治規劃》要求采取多途徑發現肺結核病人的措施，不斷提高病人發現率。為提高上海市肺結核患者的發現率，擴大對重點人群的結核篩查和主動發現，根據《上海市結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作方案》，上海開始探索采用“因癥就診+主動篩查”相結合的病人發現策略和措施，對各區≥65 歲老年人和糖尿病人等高風險人群開展結核篩查。在此背景下，靜安區自2017 年起結合基本公共衛生項目“老年人健康管理”“慢性病患者健康管理”，對轄區內≥65 歲老年人和≥35 歲在管糖尿病患者開展結核篩查，現對篩查情況進行分析。

1 材料與方法

1.1 數據來源

①從《中國疾病預防控制信息系統》導出靜安區首管理、登記時間為2017 年1 月1 日—2019 年12 月31 日，病種為“肺結核”的病案信息，并分別篩選出“年齡≥65 歲”以及“合并糖尿病”病案進行分析。②匯總2017—2019 年靜安區≥65 歲體檢老年人結核篩查季度報表并進行分析。③將2017 年—2019 年靜安區在管的≥35 歲糖尿病患者篩查結核數據匯總分析。其中，2017 年1 月1 日—2018 年6 月30 日數據來自社區糖尿病隨訪管理條線醫生上報，2018 年7 月1 日—2019 年12 月31 日數據來自靜安區結核病信息管理平臺。

1.2 篩查對象

①≥65 歲本市戶籍體檢老年人。②本市≥35歲有明確診斷并納入社區管理的2 型糖尿病患者（排除現患肺結核病患者）。

1.3 篩查方法

①包括結核病可疑癥狀篩查和胸部X 線檢查。對接受體檢的老年人詢問其結核病可疑癥狀（咳嗽、咳痰且超過2 周等），對有結核病可疑癥狀的老年人給予胸部X 線攝片。②社區醫生在糖尿病患者隨訪管理時詢問結核病可疑癥狀并做好記錄。如患者出現咳嗽、咳痰且超過2 周等結核病可疑癥狀時，社區衛生服務中心應予胸部X 線攝片。

1.4 統計學分析

使用Excel 軟件建立數據庫并錄入數據，采用SPSS16.0 軟件包進行數據的統計學分析?；厩闆r采用描述性分析，計數資料采用“率或構成比（%）”表示。率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2017—2019 年靜安區≥65 歲老年肺結核患者特征

2017—2019 年，靜安區登記肺結核患者分別為293、294、283 例，共計870 例，≥65 歲老年肺結核患者分別為71、81、74 例，共計226 例，老年患者占總登記肺結核患者的25.98%。根據2018 年上海統計年鑒，2017 年靜安區≥65 歲戶籍老年人口數為21.8 萬計算，則2017 年本市戶籍老年肺結核患者占65 歲以上老年人口的發病率為32.11/105，高于2017 年上海市肺結核登記發病率（24.9/105）1.29 倍?；颊吣挲g范圍為65~96 歲，平均年齡74 歲，男女性別比為2.70∶1，本市戶籍占97.79%，高于65 歲以下本市戶籍患者比例（χ2=90.789，P<0.05）。病原學陽性患者占40.71%，低于65 歲以下患者（χ2=18.657，P<0.05）。復治患者比例（13.72%）、合并其他肺部疾病者的比例（13.72%）均高于65 歲以下患者（χ2=42.599，P<0.05，χ2=62.454，P<0.05），主要發現方式為因癥就診（72.57%）及轉診（24.78%），65.04%的患者在出現癥狀14 天以內到醫院就診。見表1。

2.2 靜安區≥65 歲老年體檢人群的結核篩查情況

根據2018 年上海統計年鑒，2017 年靜安區≥65 歲戶籍老年人口數218,000，則2017 年依托靜安區“老年人健康管理”項目進行社區老年體檢的體檢率為5.53%。由于部分老年人已自行進行體檢或行動不便等原因，并未覆蓋到全部老年人，且大部分社區體檢項目不包含胸部攝片，結核篩查以詢問疑似結核癥狀為主。2017—2019 年靜安區體檢老年人中，其結核癥狀篩查率為93.99%，有疑似癥狀者占0.09%，累計胸片檢查率為13.12%，未發現確診患者。見表2。

2.3 2017—2019 年靜安區肺結核合并糖尿病患者特征

2017—2019 年，靜安區登記肺結核患者中合并糖尿病分別為35、35、31 例，共101 例。2017年肺結核患者中合并糖尿病者占11.96%，根據2018 年靜安區糖尿病患病率約為4.62%推算（2018年靜安區人口數為92.41 萬，管理糖尿病患者數4.27 萬），肺結核患者的糖尿病患病率約為一般人的2.58 倍。2018 年靜安區糖尿病患者的結核病發病率為81.97/105，高于2017 年上海市登記肺結核發病率3.29 倍，即靜安區糖尿病患者的結核發病風險是一般人群的3.29 倍。靜安區年齡在≥35 歲合并糖尿病患者占99.01%，與非糖尿病患者年齡構成比差別具有統計學意義（χ2=49.693，P<0.05），男女性別比為4.32∶1，高于非糖尿病患者男女性別比（χ2=8.656，P<0.05），合并糖尿病者中本市戶籍占95.05%，高于非糖尿病患者本市戶籍比例。病原學陽性比例（50.50%）高于非糖尿病患者病原學陽性比例（χ2=4.010，P<0.05），其主要發現方式及比例分別為：因癥就診（70.30%）、轉診（27.72%），健康檢查及其他發現方式分別僅有1例。見表3。

表1 老年肺結核患者特征比較 [n(%)]

2.4 靜安區≥35 歲糖尿病患者結核篩查情況分析

結合“慢性病患者健康管理”項目，靜安區糖尿病患者應每季度進行1 次結核癥狀篩查，2017年—2019 年靜安區累計應篩查糖尿病患者的目標人次數為 457,394，已開展癥狀篩查人次數為382,059，癥狀篩查率為83.53%，篩查者中有癥狀者占總篩查人次數的0.19%，胸片篩查人次數為474，有癥狀者中胸片檢查率為63.97%，通過近3年對靜安區≥35 歲糖尿病患者篩查，未發現結核病患者。見表4。

表2 2017—2019 年靜安區≥65 歲老年人體檢結核篩查情況

表3 肺結核合并糖尿病與非合并糖尿病患者特征比較

2.5 篩查投入成本

依托基本公共衛生項目，除≥65 歲老年人、糖尿病患者癥狀篩查和有疑似肺結核癥狀者胸片篩查外，其他老年人胸部攝片費均通過基本公共衛生項目經費支出。靜安區投入35 萬元社區篩查經費，用于社區重點人群篩查人員的篩查經費以及后續的胸片篩查等。同時為了方便社區醫生對糖尿病患者的篩查及統計，靜安區建設“糖尿病患者結核病篩查管理“信息平臺模塊，投入費用約18 萬元。由于老年體檢及糖尿病篩查均未發現結核患者，因此無法進行成本效益分析。

3 討論

結核病發現策略包括主動發現和被動發現策略。目前，我國肺結核患者的主要發現方式為因癥就診、轉診和追蹤、因癥推薦等被動方式[1]，近年來，隨著對肺結核患者的主動發現效果研究，證明主動發現是被動發現結核患者的有效補充。肺結核主動篩查的方式主要包括，通過填寫問卷進行癥狀篩查，胸部X 線攝片檢查、痰涂片檢查及GeneXpert MTB/RIF 分子診斷技術等。在老年人及糖尿病患者等重點人群中積極推進主動篩查方式，可以彌補傳統被動發現方式的不足，提高肺結核患者的檢出率。部分文獻研究肯定了主動篩查結核的效果和意義[2-5]，但也有學者指出，主動篩查檢出效果并不理想[6-7]。

表4 2017—2019 年靜安區在管≥35 歲糖尿病患者結核篩查情況

通過對靜安區老年肺結核患者特征分析顯示，≥65 歲老年肺結核發病率高于上海市結核發病率，是肺結核的重點人群，且以本市戶籍為主；通過對合并糖尿病肺結核患者戶籍、年齡進行進行分析，發現本市戶籍≥35 歲糖尿病患者是結核的好發人群。因此可以肯定在以上重點人群中開展結核篩查是有意義的，但篩查效果較差：2017—2019 年對≥65 歲戶籍老年體檢人群、≥35 歲糖尿病患者進行結核篩查，并未發現結核病患者。分析其可能的原因包括：①靜安區≥65 歲戶籍老年人體檢率僅為5.525%，未能覆蓋全部老年人群，因此結核篩查也未能完全覆蓋，篩查率較低，進一步導致未能主動發現老年肺結核患者；②肺結核合并糖尿病患者的因結核癥狀就診者比例較高，達70.30%，但在糖尿病隨訪做癥狀篩查時卻未檢出肺結核患者，可能是因為癥狀篩查時隨訪醫生、糖尿病患者不重視，因此篩查時未能發現。③目前，無論是老年體檢或糖尿病患者隨訪，疑似結核癥狀篩查工作均未很好的整合到基本公共衛生項目中，工作流程尚未完全通順，因此篩查效果較差。

為提高重點人群篩查效益，文獻建議應根據老年人群及糖尿病患者的結核相關危險因素分層，確定肺結核的優先篩查順序，提高篩查檢出率[8]。綜合文獻，老年人患結核病的危險因素包括糖尿病、吸煙、男性、有結核病的既往史、有結核病密切接觸史[2]、合并其他肺部疾病等；糖尿病患者患結核病的危險因素包括：年齡在≥35 歲、男性、有兩個及以上疑似結核癥狀[9]、結核病接觸史、既往結核病病史、糖尿病嚴重程度、吸煙等。

通過對本區重點人群結核篩查的分析，提出以下意見：①對靜安區≥65 歲老年人群加強宣傳教育，提高其結核篩查意識。②加強對糖尿病隨訪管理醫生的培訓、提高糖尿病患者對結核篩查的重視程度。③目前上海市及靜安區探索在轄區糖尿病患者隨訪管理平臺中加入結核篩查隨訪項目，并希望通過獲取糖尿病患者醫學影像信息，達到符合篩查條件的患者應篩盡篩且提高篩查效益的目的。因此建議將本區老年人在醫療機構拍攝的胸片檢查結果也及時接入靜安區肺結核患者管理平臺，以便系統化管理并及時發現疑似患者。④研究、識別重點人群的危險特征，確定優先篩查順序，提高篩查效率及檢出率。⑤進一步整合并完善“老年人慢性病管理”“慢性病患者健康管理”重點人群的結核篩查。目前，結合國家基本公共衛生服務項目進行重點人群結核篩查尚處于起步階段，相關流程及篩查方法有待完善，其效果如何應進行長期觀察，因此，我們目前的工作重點仍然是關注肺結核患者的主動就診。