上海市社區全科醫生支氣管哮喘認知度調查

鄧雯予，陳 良，余榮環，鄒曉鴻

隨著經濟的快速發展和高速的工業化進程，人們生活方式的改變，我國支氣管哮喘的患病率呈現快速的上升趨勢，已成為嚴重危害人民健康的重要的慢性氣道疾病之一[1-2]。目前，全球至少有3 億的哮喘患者，而中國約有3,000 哮喘患者[3]。規范化的診治是提高哮喘防治水平的趨勢。本研究旨在通過對上海市社區全科醫生關于支氣管哮喘認知度的調查，了解全科醫生支氣管哮喘疾病的診療水平，為進一步在上海市推進“基層醫療機構呼吸疾病規范化防診治體系與能力建設”項目的開展提供參考，為該項目的人才隊伍建設提供方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年3 月9—14 日對上海市42 家社區衛生服務中心的496 名全科醫生進行問卷調查。納入標準：①在上海市社區衛生服務中心工作的全科醫生；②具有使用網絡電子設備（電腦、手機）的能力。排除標準：①非上海市社區衛生服務中心工作的全科醫生；②不具有使用網絡電子設備的能力。

1.2 研究方法

根據《支氣管哮喘防治指南(2016 年版)》、《支氣管哮喘基層診療指南（2018 年）》內容為指導設計初步調查問卷，由呼吸科專家組成員對問卷內容進行審核，形成最終的調查問卷。具體內容包括：①基本信息，包括性別、年齡、學歷、職稱、社區全科醫生工作年限和是否參加全科醫生規范化培訓；②對支氣管哮喘的認知度，包括哮喘的特征、誘因、主要癥狀、體征、主要檢查手段、藥物使用、分期、評估，肺功能操作、肺功能及FeNO 報告分析能力等內容。2020 年3 月9 日開始將問卷通過問卷星平臺向研究對象發放，2020 年3 月14 日結束問卷調查，回收問卷。

1.3 統計學分析

通過問卷星匯總問卷結果并進行審核，采用Excle2013 導出問卷結果，對每份問卷進行編碼歸檔，由專人雙份錄入電腦確保數據的準確。計數資料的描述采用頻數分布、構成比和百分率，計量資料以均數±標準差（）表示。數據的統計分析使用SPSS19.0 軟件，P<0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

本次調查共回收497 分問卷，剔除1 份不合格問卷（非社區的全科醫生填寫），最后形成496 份有效問卷，有效率 99.98%。其中男性 135 人（27.22%），女性361 人（72.78%）。年齡24~64歲，平均年齡（39.5±7.6）歲；在社區衛生服務中心工作年限0.25~44 年，平均（12.5±8.9）年；住院醫師91 人（18.35%），主治醫師362 人（72.98%），副主任醫師40 人（8.06%），主任醫師3 人（0.6%）；文化程度：大專及以下21 人（4.23%），本科393人（79.23%），碩士81 人（16.33%），博士1 人（0.2%）。

2.2 調查結果

2.2.1 對支氣管哮喘的特征、誘因、癥狀、體征、主要檢查手段、藥物使用的認識情況

448 人（90.32%）的全科醫生認為哮喘是慢性氣道炎癥；哮喘的誘發因素知曉率情況：認為變應原、呼吸道感染、藥物、精神緊張、食物為哮喘誘因的全科醫生分別有495 人（99.8%）、478 人（96.37%）、454 人（91.53%）、438 人（88.31%）、434 人（87.50%），能完整判斷哮喘所包含的誘因的醫生有396 人（79.84%）。

99.6%的醫生知道哮喘的主要癥狀為反復發作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽；99.19%的醫生知道哮喘發作時雙肺可聞及散在或彌漫性的哮鳴音；有41.94%的醫生認為哮喘呼氣相延長，60.08%的醫生認為患者夜間、晨間多發、上述癥狀可經治療或自行緩解，完全正確的醫生有131 人（26.42%）。

支氣管哮喘可變氣流受限的客觀檢查方面：分別有96.17%、94.96%、72.98%的醫生認為支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發試驗陽性、呼吸流量峰值平均每日晝夜變異率>10%為哮喘可變氣流受限的證據，分別有 60.08%、48.59%的醫生認為FEV1/FVC 小于70%、FEV1≤80%為氣流受限的證據，完全正確的醫生有101 人（20.36%）。

分別有82.06%、82.26%、96.77%的醫生認為，哮喘需要分別與上氣道阻塞性病變、左心功能不全、慢性阻塞性肺病鑒別，61.09%的醫生認為哮喘不用跟間質性肺炎鑒別。

377 名（76.01%）的社區全科醫生知曉控制哮喘最有效的藥物為糖皮質激素；分別有98.39%、89.31%、88.31%、82.46%和69.96%的醫生知曉哮喘的常用緩解藥物分別為：速效吸入用β2-受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、短效口服β2-受體激動劑、全身性激素，完全正確的醫生有276 人（55.65%）。

2.2.2 對支氣管哮喘分期、評估、轉診的認識情況

111 名（22.38%）名全科醫生知曉哮喘臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀，并維持12 個月；哮喘評估內容方面，知曉需要評估內容有哮喘觸發因素、患者是否有合并癥、臨床控制水平和臨床控制水平的醫生分別有74.80%、77.22%、89.31%和91.33%，67.34%的醫生認為需要評估患者是否有并發癥，僅162 名（32.67%）醫生能正確辨別評估是否有并發癥。

分別有94.35%、98.99%、70.36%、77.42%、72.38%的全科醫生認為哮喘的評估方法分別包括癥狀、肺功能檢查、ACT、FeNO 和痰/外周血嗜酸粒細胞計數，能完全正確回答的醫生有269 名（54.23%）。

識別哮喘相關死亡高危人群方面，分別有95.77%、69.35%、65.52%、46.57%和38.91%的全科醫生認識到過去1 年中，因為哮喘而住院或急診、正在使用或者剛剛停用口服激素、正在使用或者剛剛停用口服激素、有食物過敏史、目前未使用吸入激素的患者是哮喘相關死亡高危人群，89 名（17.94%）醫生能完整正確判斷。

支氣管哮喘的轉診時機，92.74%的全科醫生認為因確診或隨訪需求需要做肺功能檢查的患者需要轉診，92.13%的醫生認為規范化治療后哮喘不能得到有效控制的患者需要轉診，88.71%的醫生認為為明確過敏原，需要做過敏原皮膚試驗的患者需要轉診。

138 名（27.82%）全科醫生知道ACT 評分16-19分提示哮喘部分控制。62.5%的醫生認為哮喘初始治療后，應在3-6 個月后隨訪肺功能。

2.2.3 支氣管哮喘相關輔助檢查的操作、報告解讀情況

參與調查的醫生中，48 人（9.68%）使用過便攜式肺功能儀；分別201 人（40.52%）和79 人（15.93%）的醫生認為自己具有解讀肺功能和FeNO 報告的能力。

2.3 社區全科醫生支氣管哮喘掌握情況的影響因素logistic 回歸分析

醫生對哮喘的特征、評估內容、評估方式、肺功能報告解讀的掌握情況，與醫生是否參加全科醫生規范化培訓相關，有統計學意義，P<0.05。見表1。

表1 醫生哮喘掌握情況影響因素logistic 分析（r）

3 討論

近年來，全球范圍內哮喘患病率呈現逐年增長的趨勢。2010 年哮喘流行病調查研究CARE 的研究結果提示我國14 歲以上人群哮喘患病率為1.24%[4]。支氣管哮喘的發病率較高，是一種慢性病，具有病情反復、病程長的特點，可能嚴重影響患者的生活質量，也可能加重患者及家屬經濟、精神壓力與負擔[5]。我國的大部分哮喘患者在二級醫院和社區醫院診治，所以基層醫院在哮喘的診斷、治療、隨訪和教育工作中處于關鍵位置[6]。社區衛生服務中心全科醫生是居民健康的守門人，全科醫生提高首診能力，才能按照慢性病發生規律做好連續性管理，真正做好慢性病管理工作[7]。

根據本次研究結果，社區全科醫生能基本掌握支氣管哮喘的理論知識，但掌握程度不夠，基本功不夠扎實，這一結果與黃玲玲等的一項研究結果一致[8]。90.32%的醫生能認識到哮喘的本質是慢性氣道炎癥，88.31%~96.37%的醫生能掌握哮喘的部分常見誘因，盡管99.19%、99.6%的醫生掌握了哮喘發作的主要特征及典型癥狀，但關于哮喘的呼吸相改變情況、緩解條件的了解程度差異較大，不到1/3 的醫生能完全正確掌握哮喘誘因及主要癥狀，絕大部分醫生知道可變氣流受限的客觀證據，仍有近半數甚至半數以上醫生不能區別哮喘與慢性阻塞性肺病的肺功能特點。醫生普遍對哮喘的常用緩解藥物比較了解，但只有76.01%的醫生明確糖皮質激素是控制哮喘的最有效的藥物。

哮喘的評估方面，醫生對哮喘的評估內容及評估方法了解情況較好，均有70%以上的醫生掌握了部分具體內容，但能完全掌握的醫生不到1/3，對哮喘的臨床分期、實際評估掌握情況不理想，與2015 年金華市的一項哮喘認知度調查研究結論[9]沒有有明顯改差別。22.38%的醫生能通過哮喘的癥狀、維持時間分辨哮喘的分期，27.82%的醫生能通過ACT 來辨別哮喘的控制程度，而使用ACT 對哮喘評估是一項基層醫院評估哮喘控制情況和改善哮喘管理質量的有效工具，可以提高患者哮喘的控制水平[10-11]，全科醫生需要進一步熟悉并掌握使用。絕大部分醫生能掌握哮喘的轉診時機。

社區全科醫生對肺功能檢查操作以及相關檢查報告的解讀能力不理想，僅有小于10%的醫生操作過肺功能檢查，具備解讀肺功能報告能力的醫生40.52%，可以解讀FeNO 報告的醫生只有15.93%，這可能跟目前大部分社區衛生服務中心并沒有開展肺功能、FeNO 檢查有關[6]。

根據本次調查，發現社區全科醫生雖然對支氣管哮喘各方面的知識都有一定程度的了解，但是掌握的內容不夠扎實，臨床應用能力欠佳。這樣的現狀并不能滿足呼吸疾病患者的臨床需求，因此社區全科醫生還需要進一步提升呼吸疾病方面理論知識、臨床實踐、臨床技能等能力?；貧w分析結果顯示經過全科醫師規范化培訓的醫生對哮喘知識的掌握情況優于未參加培訓的醫生，堅持開展全科醫生的規范化培訓是為社區不斷輸送優秀人才的重要途徑。社區全科醫生對支氣管哮喘知識的掌握情況參差不齊，在落實基層醫療機構呼吸疾病規范化防診治體系與能力建設項目前，需要提升社區全科醫生基層呼吸科常見慢性病的防診治能力，為項目的開展提供人才儲備，才能真正服務患者，為患者提供及時、準確的預防、診療、隨訪等醫療服務，迎接日益嚴峻的呼吸系統疾病臨床需求的挑戰。