腹腔鏡全腹膜外疝修補術結合自制網塞應用于大疝囊腹股溝疝的臨床研究

張華杰，樊慶洋，王 楨，徐樂君

腹股溝疝是一種臨床常見病，尤其在基層醫院更為常見。傳統的腹股溝疝修補術對腹股溝區進行廣泛分離，局部損傷較大，可能致精索損傷或睪丸萎縮。目前隨著微創外科的發展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術已成為腹股溝疝的外科治療金標準[1]，其以術中損傷小、術后恢復快、術后疼痛輕等優點而被外科醫師廣泛應用[2]，其中又以TEP（腹腔鏡下完全腹膜外疝修補）療效更為得到肯定，但TEP手術使用的器材和補片等價格昂貴，并且一般只用于疝囊直徑小于4 cm 患者，傳統TEP 僅修補腹膜筋膜缺損，而腹壁缺損仍然存在，補片釘合又有一定的慢性疼痛并發癥，因此本研究在TEP 術式的基礎上采用自制網塞[3]填塞腹壁缺損和平型補片免釘合方法來強化腹股溝疝流出道修補，臨床特別應用于腹壁缺損≥6 cm 的大疝囊腹股溝疝患者，取得了滿意效果，擴大了TEP 手術適應證范圍，同時可降低患者費用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年7 月—2019 年6 月，將上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院黃浦分院（原上海市第二人民醫院）收治的30 例行TEP 加自制網塞填塞腹壁缺損修補術的大疝囊（腹壁缺損≥6cm）腹股溝疝患者作為研究組，并將既往和同時期上海市第二人民醫院收治的30 例行TEP 單純平型補片免釘合疝修補的大疝囊腹股溝疝患者作為對照組。其中男性55 例，女性5 例，患者年齡為42~87 歲，平均年齡為（57.6±2.4）歲?；颊唣揞愋陀兄别?3 例，斜疝47 例；單側疝59 例；雙側疝1 例。兩組患者性別、年齡、術前腹股溝疝類型單側及雙側疝例數差異無統計學意義（P>0.05）

1.2 手術方法

兩組均采用氣管插管麻醉。仰臥位頭低腳高15°，向疝部位對側傾斜手術床，術前將疝內容物還納入腹。選擇臍下緣約1.5 cm 切口，切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，用手指沿腹直肌及其后鞘之間向下分離，半月線以下腹直肌后鞘缺如，注意勿分破腹膜。將腹腔鏡鏡管向恥骨方向鈍性分離腹膜前間隙，置入螺旋鏡鞘，進氣CO2壓力維持在12~14 mmHg，在腹腔鏡引導下分別于臍與恥骨聯合連線上1/3，2/3 處穿刺5 mm Trocar 兩操作孔。擴大游離患側腹膜前間隙，外側至髂腰肌，下至恥骨，內側至腹中線，同時仔細辨認疝囊與腹壁下血管的解剖關系。直疝疝囊和較小的斜疝疝囊，局限在腹股溝區，疝囊游離較容易。對于完全進入陰囊的可復性較大斜疝，腹壁缺損≥6 cm，大多數疝囊是空虛的，在疝囊頸外側將其游離，近端接扎切斷，遠端曠置于腹股溝管。盡可能分離精索與腹膜，直至距內環口6~8 cm，使精索腹壁化，顯露整個恥骨肌孔，其可見腹壁缺損的大小、位置。對于較大的斜疝疝囊，偶可見腹壁下血管斜跨疝囊，影響疝囊游離，可將其結扎切斷，再進行分離。完成整個腹膜前間隙游離后，選用15×15 cm2巴德聚丙烯補片，根據術中情況裁剪補片，剩余部分制作圓錐形網塞，網塞高度為3~4 cm、直徑3~6 cm，網塞大小根據腹壁缺損大小而定，網塞填塞應按疝流出道方向，尖端指向外環，網塞底面平內環口，朝向腹膜，網塞置入后恰到好處，封堵整個疝流出道的腹壁缺損段。再置入平形補片，補片的位置以腹壁缺損為中心，補片的下緣插入已分離好的精索與腹膜之間，將疝囊拉向補片的腹膜面，覆蓋整個恥骨肌孔，不論腹壁缺損大小，補片、網塞無需釘合器固定。對照組省去網塞制作及填塞步驟，其余操作和研究組相同。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術后住院時間、術后異物感、陰囊血腫、一次性手術耗材、恢復正常工作生活時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0 統計軟件進行統計分析和處理，計量資料采用“均數±標準差”（）表示，以百分率表示計數資料，以卡方檢驗，以P<0.05表示數據差異有統計學意義。

2 結果

兩組全部順利完成手術、24 h 后下床活動，2~3 d 出院。研究組（置入網塞）術后異物感2 例，陰囊血腫1 例，異物感3 周內消失。對照組（非置入網塞）異物感1 例，恢復時間同對照組，2 例發生陰囊血腫，穿刺抽液后1 月內治愈。兩組隨訪6~36月均無復發。兩組患者手術時間、術后住院時間、陰囊血腫例數、一次性耗材費用及切口異物感例數差異無統計學意義（P>0.05）。手術結果見表1。

表1 兩組臨床觀察指標比較（±s）

表1 兩組臨床觀察指標比較（±s）

組別例數（n）手術時間（min）陰囊血腫或積液（n）術后住院時間（d）一次性耗材費用（元）術后異物感（n）術后復發（n）研究組 30 58.47±0.60 1 2.59±0.05 1178.82±6.7 2 0 1 t 1.224 0.892 1.043 1.627 1.161 0.862對照組30 58.21±0.53 2 2.57±0.04 1059.36±6.2 1 P 0.847 0.642 0.298 0.493 0.488 0.735

3 結論

微創技術的發展，使腹腔鏡下腹股溝疝修補術成為外科治療腹股溝疝的成熟手段?；拘g式有TAPP 和TEP 術。由于TEP 完全腹膜前進路，無需進入腹腔，避免了對腹腔內臟器的損傷及腹腔內粘連的形成[4]，故TEP 術相對手術并發癥較少。但傳統TEP 需使用價格高昂的一次性手術耗材，如一次性釘合器、預制成型補片（如3Dmax 網片）等，患者難以承受，使TEP 手術不能得到廣泛開展。傳統TEP 為防止網片卷曲、移位，強調補片固定，采用疝釘合器將補片固定于恥骨結節、腹股溝韌帶邊緣、Cooper 韌帶、腹橫肌弓狀緣聯合肌腱及腹橫肌上，容易引發術后疼痛、出血等并發癥。有文獻報道傳統TEP 引起術后慢性疼痛發生率高達4%~5%[5-6]。很多學者采取補片免固定方法來減少慢性疼痛的發生，收到很好的效果，并進行了臨床對照研究，認為在治療效果、復發率方面與網片釘合無明顯差異，但術后疼痛明顯減少[7]。國內外關于大直徑腹股溝疝的腹腔鏡下修補效果未有一致意見[8]。目前補片免固定TEP 一般多用于腹壁缺損腹壁缺損<4cm 的腹股溝疝，但對于腹壁缺損≥6cm 較大的腹股溝疝，單純行免固定TEP 是不夠的。因TEP 術式只修補恥骨肌孔內的腹橫筋膜缺損，而對腹壁缺損沒有修補，疝流出道還在，如腹壁缺損巨大，單純的補片很難支撐住如慢性咳嗽、前列腺肥大等病人來自腹腔內壓力的沖擊。對于此種大腹股溝疝，研究人員在補片免固定的基礎上采用自制網塞填塞技術來封堵疝流出道，取得了滿意的效果。網塞充填式TEP 修補了腹橫筋膜缺損，同時也修補了腹壁缺損，其不但用于腹壁缺損較小的疝，更適應于腹壁缺損較大的直疝及斜疝，明顯增加補片修補腹股溝疝的應用范圍，擴大了手術指征。研究人員取材于普通的聚丙烯網片，臨場制作，根據腹壁缺損大小、腹股溝疝類型等個體化因素進行量身定做。自制網塞為一個錐型疝環充填物，高度、直徑和腹壁缺損完全相等。網塞植入時，尖端指向外環，底面平內環口朝向腹膜，放置后的網塞完全契合在腹壁缺損中，在網塞與腹膜之間再植入足夠大的補片覆蓋整個恥骨肌孔，網塞、補片無需另行固定。對腹壁缺損≥6cm 較大的腹股溝疝行免固定TEP 疝修補時，補片和網塞同等重要。平型補片加強了腹股溝管后壁，網塞則完全封堵了疝流出道，徹底杜絕疝的復發。從手術效果上看，補片免固定TEP 加用網塞充填技術才是一種比較完美的腹腔鏡疝修補術式。

網塞充填式TEP 術使用網塞充填腹壁缺損時，應避免網塞尖端過度外置，以防網塞進入外環皮下處或進入陰囊內，使網塞失去封堵效果。網塞的置入不會壓迫精索，術后沒有發現睪丸腫痛的病例，隨訪也沒有睪丸萎縮現象。少數出現術后異物感，隨著正常生活的恢復異物感逐漸消失。網塞充填式TEP 無其他不良反應發生，其并發癥和對照組相仿。對開放型無張力疝修補術后復發的病例也適應于網塞充填式TEP，其避開了前入路原切口處的補片粘連，直接從后入路進入腹膜前間隙，將復發疝囊從精索上分離出來，使精索腹壁化，置入網塞和補片，縮短了手術時間，目前腹腔鏡手術在雙側疝與復發疝方面的優勢已得到認可[9-10]。女性患者同樣也適用網塞充填術式，腹股溝管內為子宮園韌帶，研究人員采取子宮園韌帶離斷將其和疝囊及腹膜一并向上分離至內環口6~8cm，再置入網塞及補片完成手術，隨訪效果滿意。疝囊越大、腹壁缺損越大，技術要求越高，手術時間相對延長，陰囊血腫發生率較高，是TEP 術后最常見的并發癥之一[11]，本組共計有3 例發生術后陰囊血腫，均予以穿刺抽液后恢復。從本次臨床研究中可以明確，網塞充填式TEP 適用于腹壁缺損≥6cm 的大腹股溝疝的治療，可在直視下操作，網塞制作不增加手術耗材費用，補片免固定不會損傷神經血管，術后恢復快，無疼痛發生，并發癥少。

通過腹腔鏡全腹膜外疝修補術結合自制網塞應用于大疝囊腹股溝疝的臨床研究，對于腹壁缺損≥6cm 的大疝囊腹股溝疝，通過腹膜外間隙植入免固定平型補片修補腹橫筋膜缺損，結合自制合適網塞，徹底填塞腹壁缺損處，達到第二重屏障的作用，徹底杜絕疝術后的復發。網塞充填技術是對補片免固定TEP 術式改進和完善，網塞充填式TEP 是一種更安全、實用、更為理想的疝修補術式，具有較廣的臨床應用前景和價值。