溫針灸治療早期糖尿病下肢動脈粥樣硬化性疾病的臨床觀察

田寧， 彭玉瑩， 麥映紅， 肖靜， 潘偉鈺， 劉靜文

（廣東省中西醫結合醫院，廣東佛山 528200）

糖尿病下肢動脈粥樣硬化性疾?。╠iabetic lower extremity atherosclerotic disease，DLEAD）是常見的糖尿病慢性并發癥，屬于糖尿病外周血管病變的范疇，臨床表現早期可無癥狀，隨著病程的進展，下肢動脈逐漸出現硬化、狹窄或閉塞，隨之可出現肢體麻木、疼痛、間歇性跛行、膚溫膚色改變等不適，導致患者生活質量下降。本病發病機制未明，目前認為多種因素如高血糖狀態、脂代謝紊亂、高血黏度、高同型半胱氨酸血癥、血管內皮功能損傷等皆與本病的發生發展密切相關[1-3]。其中，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）被認為是DLEAD 的獨立危險因素[4]。本研究采用溫針灸治療早期DLEAD 的患者，觀察溫針灸的療效，并研究其對Hcy水平的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2018 年3 月至2019 年3 月廣東省中西醫結合醫院內分泌科病房收治的72 例明確診斷為DLEAD 的患者為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各36 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

西醫診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]中有關糖尿病的診斷標準及中華醫學會老年醫學分會制定的《老年人四肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議》[6]中關于下肢動脈粥樣硬化性疾病的診斷及分期標準。足溫低、毛發少、間歇性跛行等下肢缺血的癥狀或體征，股動脈聞及雜音，足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；靜息踝肱指數（ankle brachial index，ABI）≤0.90 或趾肱指數（toe brachial index，TBI）＜0.60，或運動后ABI下降20%；超聲檢查和其他影像學檢查顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。采用Fontaine 法分期標準評定早期下肢血管病變為Ⅰ～Ⅱa期者。Ⅰ期：無癥狀；Ⅱa期，輕微跛行。

中醫診斷標準參照2007 年中華中醫藥學會糖尿病分會發布的《糖尿病中醫防治指南》[7]中有關消渴病的診斷標準，中醫辨證分型標準參照中華中醫藥學會周圍血管病分會發布的《周圍血管科常見疾病證候診治指南（2015）》[8]中的氣虛血瘀、脈絡阻滯證診斷?？诟?、多飲、多尿，伴有下肢麻木、疼痛、燒灼感，膚色暗淡或肌膚甲錯，舌暗紅，舌質有瘀斑或舌底絡脈瘀紫等。

1.3納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②近1個月內未發生糖尿病急性并發癥；③年齡在40 ～75 歲之間；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①下肢合并潰瘍或感染的患者；②已接受其他有關治療且可能影響本研究效應指標的患者；③血管狹窄或閉塞需要進行外科或介入手術的患者；④合并臟器功能不全的患者；⑤不適合接受針刺治療的患者。

1.5剔除標準

①治療過程中必需使用擴血管、抗凝及抗血小板藥物者；②血壓、血糖持續不穩定，且經臨時處理后短期不能恢復者；③研究期間出現不良反應，不宜繼續接受試驗者；④依從性差，不能按療程完成治療者。

1.6治療方法

1.6.1 對照組

給予常規基礎治療。治療方案參考2012 年中華醫學會老年醫學分會制定的《老年人四肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議》[6]有關DLEAD患者的治療方法。對患者進行健康宣教，包括低鹽低糖低脂的飲食指導，科普高脂血癥、糖尿病、動脈硬化的基本知識，運動指導等。給予降糖、降壓、調脂穩斑、營養神經等治療?？诜}酸二甲雙胍片（上海信誼天平藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31020246），每次0.5 g，每日3 次，以調節血糖?？诜窳旋R特緩釋片（施維雅天津制藥有限公司， 批準文號： 國藥準字J20150121），每次60 mg，每日1 次，以調節血糖?？诜交撬岚甭鹊仄狡贤ň煤退帢I有限公司，批準文號：國藥準字H200080298），每次5 mg，每日1次，以調節血壓?？诜⑼蟹ニ♀}片（浙江樂普藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20133127），每次10 mg，每日1次，以調脂穩斑?？诜租挵菲ǔ叫浪帢I股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051425），每次0.5 mg，每日3次，以營養神經。

1.6.2 治療組

在對照組治療的基礎上，給予溫針灸治療[9]。針灸主穴參考《靳瑞學術思想及靳三針療法經驗集成》[10]選用脂三針（足三里、三陰交、內關）。配穴：肢體疼痛明顯加合谷、太沖、血海。肢體麻木明顯加太溪、涌泉、八風。具體操作如下：采用一次性使用無菌針灸針（江蘇奧珂普醫療器械有限公司，批準文號：蘇械注準20172272379），穴位局部常規消毒。內關、合谷、太沖、太溪、涌泉、八風選用0.25 mm × 25 mm 毫針針刺，直刺15～25 mm；足三里、三陰交、血海選用0.25 mm× 40 mm 毫針針刺，直刺25～40 mm。足三里、太溪采用捻轉補法，余穴行平補平瀉法，以患者局部有酸麻脹感或循經傳導為佳。再將自制艾炷，即將清艾條（江蘇康美制藥有限公司，批準文號：國藥準字Z32020253）截成直徑為20 mm，高為25 mm的圓柱形艾炷段，底部戳孔，然后，將其套戴于已進針的針柄上點燃，于雙側足三里、三陰交穴位上行溫針灸治療。每次取其中一對穴施以溫針灸，兩對穴位交替進行，以艾炷燃盡后即撤去為1壯，每穴施灸2壯。每次針灸治療時間約半小時，隔日1次，每周治療3次。

1.6.3 療程

2組患者均治療3個月。

1.7觀察指標

2組患者在治療前后均檢測血漿Hcy 水平、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，并評價中醫癥狀積分。

1.7.1 Hcy的檢測

患者清晨空腹抽取靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管中，采用全自動生化檢測儀，應用循環酶法測定血漿Hcy水平。

1.7.2 HbA1c的檢測

患者清晨空腹抽取靜脈血2 mL，置于EDTA抗凝管中，采用色譜法測定血漿HbA1c水平。

1.7.3 中醫癥狀積分

采用中醫癥狀分級量化表，觀察肢體疼痛、麻木、間歇性跛行、膚溫、膚色、毛發、足背動脈搏動等表現，按照無、輕、中、重4個級別分別計0、2、4、6 分，將各項積分相加即為觀察者的中醫癥狀積分，分數越高，表示病情越嚴重。

1.7.4 不良反應記錄

密切觀察各種不良事件，如暈針、滯針、燙傷、低血糖反應、胃腸道反應等情況，根據不良反應發生的情況及時予以處理，并記錄其發生時間、程度、處理經過及結果。

1.8療效判定標準

參照中國中醫藥學會周圍血管病專業委員會制定的療效評定標準[11]以及衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]制定療效評定標準。臨床痊愈：自覺癥狀消失，肢體皮溫、皮色明顯改善，足背或脛后動脈搏動基本恢復，動脈彩超檢查基本恢復正常，證候積分減少＞90%；顯效：自覺癥狀好轉，肢體皮溫、皮色較治療前改善，足背動脈或脛后動脈搏動及動脈彩超檢查均明顯好轉，70%＜證候積分減少率≤90%；有效：自覺癥狀好轉，肢體皮溫、皮色、足背動脈或脛后動脈搏動及動脈彩超檢查略有改善，30% ≤證候積分減少率≤70%；無效：自覺癥狀改善不明顯，甚或病情加重，證候積分減少率＜30%。證候積分減少率=（治療前積分- 治療后積分）/治療前積分× 100%?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+ 有效例數）/總例數× 100%。

1.9統計方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（x ± s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組36例患者中，男17例，女19例；有吸煙史10例，無吸煙史26例；合并高血壓24例、合并其他糖尿病慢性并發癥32 例，未合并高血壓12 例、未合并其他糖尿病慢性并發癥4 例；平均年齡為（66.9 ± 5.6）歲、平均病程為（11.7 ± 6.0）年。對照組36例患者中，男20例，女16例；有吸煙史13例，無吸煙史23例；合并高血壓28例、合并其他糖尿病慢性并發癥30 例，未合并高血壓8 例、未合并其他糖尿病慢性并發癥6例；平均年齡為（65.9 ± 7.4）歲；平均病程為（10.3 ± 5.3）年。2 組患者的性別、年齡、病程、吸煙情況等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后Hcy水平比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者Hcy 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者的Hcy 水平明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善Hcy水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組早期DLAED患者治療前后Hcy水平比較Table 1 Comparison of Hcy level in patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment [ ± s，c/（mmol·L-1）]

表1 2組早期DLAED患者治療前后Hcy水平比較Table 1 Comparison of Hcy level in patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment [ ± s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.01，與對照組比較P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組治療組N/例36 36同型半胱氨酸（Hcy）治療前11.77 ± 4.44 11.95 ± 4.28治療后13.11 ± 6.37 10.32 ± 3.73①②

2.3 2組患者治療前后HbA1c水平比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者HbA1c 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的HbA1c 水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善HbA1c 水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組早期DLAED患者治療前后HbA1c水平比較Table 2 Comparison of HbA1c level in patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment （ ± s，p/%）

表2 2組早期DLAED患者治療前后HbA1c水平比較Table 2 Comparison of HbA1c level in patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment （ ± s，p/%）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組治療組N/例36 36 HbA1c治療前8.49 ± 1.80 8.41 ± 2.18治療后7.75 ± 1.24①7.13 ± 1.01①②

2.4 2組患者治療前后中醫癥狀積分比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者中醫癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫癥狀積分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善中醫癥狀積分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組早期DLAED患者治療前后中醫癥狀積分比較Table 3 Comparison of TCM symptom scores for patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment （ ± s，s/分）

表3 2組早期DLAED患者治療前后中醫癥狀積分比較Table 3 Comparison of TCM symptom scores for patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組治療組N/例36 36中醫癥狀積分治療前9.44 ± 5.42 9.06 ± 4.98治療后6.72 ± 4.17①4.06 ± 3.04①②

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示： 治療組總有效率為86.1%（31/36），對照組為58.3%（21/36）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組早期DLAED患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical curative effect for patients with early DLEAD in the two groups of before and after treatment [n/例（p/%）]

2.6 2組患者的不良反應情況比較

本研究過程中，治療組有1例由于服用降糖藥物出現腹脹、食欲不振的胃腸道反應，對照組出現3 例低血糖反應，2 例胃腸道反應，經調整降糖藥物方案、給予藥物護胃等相應處理后，情況均明顯好轉。2組患者治療期間均未出現明顯不良反應，2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

糖尿病下肢動脈粥樣硬化性疾?。―LEAD）的發病機制復雜，血管重構是形成該病的結構基礎，其病理表現為下肢動脈內膜損傷、內膜不規則增厚、粥樣斑塊形成，進而引起下肢動脈硬化、狹窄、閉塞，這與高血糖狀態、高血黏度、脂代謝紊亂、同型半胱氨酸升高關系密切。Hcy是蛋氨酸代謝過程中的一種中間產物，是DLEAD 發展的獨立危險因素，可預測下肢血管病變的趨勢。當機體Hcy水平升高時，其氧化過程中會產生具有血管毒性的過氧化氫等中間產物，導致并加重血管炎癥反應，促進血管內皮功能受損，從而引起血管壁硬化、斑塊形成[4]。HbA1c水平升高是導致糖尿病患者下肢斑塊形成的特有危險因素。研究表明，若糖尿病患者的HbA1c 持續處于較高水平，機體內會通過產生糖基化終末產物來誘導動脈粥樣硬化的發生[13-14]。當糖尿病患者合并下肢血管病變時，常常會出現肢體冰冷、麻木、疼痛、乏力等不適癥狀，嚴重影響患者的日常工作和生活，降低生活質量[15]。

糖尿病，中醫稱為 “消渴”，合并下肢疼痛、麻木、肢冷等癥狀時，后世醫家將本病歸屬于“脈痹”“血痹” 的范疇。病因與過食肥甘、稟賦不足、情志失調、感染寒濕邪氣或過服溫燥藥物有關。緣于糖尿病病程久，五臟氣陰俱損，陰血不足，則肌膚失養，氣虛則血運無力，血脈瘀滯，最終發為脈痹。病位在血脈，病性以氣陰兩虛為本，血脈瘀阻為標，基本治則為益氣養陰、活血化瘀。本研究采用脂三針為主穴，并辨證配穴，進行溫針灸干預。脂三針由足三里、內關、三陰交組成，是嶺南針灸名家靳瑞教授根據臨床經驗所創，臨床常應用于單純性肥胖、高脂血癥、糖尿病周圍神經病變等疾病。足三里是足陽明胃經的合穴，陽明經多氣多血，且脾胃為氣血生化之源，刺激足三里穴既可以健脾益氣、扶正培元，還可通過強壯后天之本，進而抵御病邪進一步深入，達到既病防變的目的[16]。內關是八脈交會穴之一，通陰維脈，有理氣行氣的功效，善治臟腑氣機失調諸癥。三陰交是足三陰經的交會穴，有養血活血的功效，《針灸大成·足太陰經穴主治考證穴法》記載：“如經脈塞閉不通，瀉之立通。經脈虛耗不行者補之，經脈益盛則通?！?凡經脈氣血阻滯不通或氣血不足的病證皆可取三陰交治之[17]。三穴相配有益氣、養血、活血的功效，配合溫針灸溫經通脈之力，可有效緩解DLEAD 患者肢體冷痛等癥狀。研究表明，脂三針溫針灸可有效調節高脂血癥患者的血脂代謝[18]；艾灸足三里、三陰交可降低血液黏度，改善動脈粥樣硬化指數[19-20]。以脂三針為主穴進行溫針灸能有效調節DLEAD 患者空腹血糖水平，還能改善患者疾病維度、生理維度積分，改善患者滿意度，提高生活質量[9]。

本研究結果顯示，經治療3 個月后，對照組Hcy 水平無顯著性差異（P＞0.05），治療組Hcy 水平顯著下降（P＜0.05），與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組患者的HbA1c 水平均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。2 組治療后中醫癥狀積分均較治療前顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），且治療組顯著優于對照組（P＜0.05）。治療組的總有效率為86.1%（31/36），顯著優于對照組58.3%（21/36）， 差異有統計學意義（P＜0.05）。不良反應方面，2組的不良反應主要是基礎治療中降糖藥物所致的胃腸道不適、低血糖反應，經調整降糖方案、護胃等對癥處理，病情好轉，研究期間未發生針灸不良反應。以上結果表明，溫針灸干預早期DLEAD 患者能有效降低血漿Hcy 水平，有效改善HbA1c 水平，改善血糖代謝，顯著緩解肢體疼痛、麻木等不適癥狀，減輕患者痛苦，且療效優于單純基礎治療，無不良反應，安全性高。

現代醫學對于DLEAD 的發病機理未完全闡明，治療主要針對具有間歇性跛行癥狀甚至更為嚴重的患者，而對于早期DLEAD 患者仍以基礎藥物治療為主，而糖尿病患者合并慢性并發癥時往往服用藥物種類較多，長期使用藥物控制不可避免地會帶來藥物不良反應，加重胃腸道、肝腎臟器的負擔。綜上所述，溫針灸作為一種有效的中醫外治療法，可推薦用于改善早期DLEAD 患者肢體癥狀，提高臨床療效。通過早期干預，既有助于延緩下肢動脈粥樣硬化的發展，改善預后，達到既病防變的目的，還能減輕患者由此帶來的精神心理負擔，以及經濟壓力，有利于針灸技術的臨床推廣應用。