射頻消融治療原發性肝癌的研究進展

許斌 俞淵（通訊作者）

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝膽外科 廣西 南寧 530023）

引言

我國因病毒性肝炎患者眾多，原發性肝癌發病率高居惡性腫瘤發病率第二位[1]。在肝癌的治療中外科傳統手術實施歷史較久，成就也較為輝煌，現代技術的發展使我們擁有了很多新的診療手段，主要治療方式為外科手術，肝癌治療方式也得以更新。射頻消融術（Radiofrequency ablation,RFA）作為一種新型治療方式應用價值較高。肝癌治療方式有很多，比如肝切除術、靶向治療、微波治療、射頻消融治療、注射無水酒精、動脈化療栓塞術、肝移植等，其中根治性治療手段仍然只有3 種，包括肝切除術、射頻消融、肝移植[2]，肝源的緊缺限制了肝移植在臨床上的應用，肝癌治療中以手術切除為首選方法，但是在外科手術開展前需全面評估患者機體情況、肝功能和腫瘤特點等，并肝癌大多數明確診斷之后卻無法實施切除術[3]。射頻消融術式作為一種非手術治療方式，對肝癌患者治療效果優勢較為明顯，呈現較強的重復性，安全性高、簡便、確切療效、微創等，作為一種新型治療方式可應用于肝癌臨床治療[4]。

1.RFA開展原理

肝癌臨床治療中實施射頻消融術已經有20 年的歷史，通過物理方法滅活腫瘤細胞，其原理是高頻電流于電極（針狀）和負極板間構成回路，因為不斷發生改變的電流方向，高速振動自由電子和離子（電極附近組織），分子之間互相發生摩擦和碰撞導致熱量產生，腫瘤局部組織溫度升高，臨床上是通過影像引導（CT、MRI 或超聲）經皮穿刺、開腹形式或腹腔鏡在患者腫瘤組織中插入射頻電極，在電極附近產生高溫，溫度約50℃～120℃，溫度在50℃～60℃范圍內腫瘤細胞蛋白質會發生性質改變，導致不可逆損傷產生，而溫度大于75℃時腫瘤組織會發生壞死（頑固性），從而徹底滅活腫瘤細胞[5]。

2.肝癌治療中開展射頻消融術適應癥

2019 年我國國家衛生健康委員會醫政醫管局頒布《原發性肝癌診療規范》[6]，規范中明確說明在CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb期肝癌治療中適用局部消融術（直徑≤5cm 的單個腫瘤、腫瘤數量2 個或3 個、≤3cm 的最大直徑）；不存在遠處轉移、也不存在周圍器官、膽管、血管造成侵犯的情況，無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移，Child-Pugh A/B 級肝功能級別，治療效果更高。特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴重肝硬化、肝癌（中央型）患者、肝臟深部腫瘤患者。伴隨醫療技術的不斷發展，儀器的更新發展，也提升了治療水平，積累的經驗較為豐富。肝癌治療中開展射頻消融術也顯著擴大了適應癥。在臨床研究中多數認為肝臟腫瘤與膈肌接近，射頻消融術對胃腸或膽囊較為禁忌。伴隨肝癌不斷積累經驗，很多先進治療方式得以應用，針對腫瘤病灶存在于危險部位的情況，也可以實施射頻消融術。

3.肝癌實施RFA的禁忌證

根據國內肝癌射頻消融治療規范專家共識（2011 年）顯示，射頻消融術的禁忌證為：①腫瘤巨大或者彌漫性肝癌；②對鄰近器官造成侵犯或存在脈管癌栓；③肝功能Child-Pugh C 級，通過護肝治療改善效果不佳；④胃底或食管在治療前30d 靜脈曲張發生破裂出血；⑤血象異常嚴重，凝血功能嚴重障礙，無法 糾正，出血傾向嚴重；⑥腹腔積液大量（頑固性），惡液質；⑦感染（活動性），特別是膽道系統發生炎性反應；⑧臟器功能嚴重衰竭，比如腦、肺、心、腎、肝等；⑨意識障礙或不能配合治療。另外，相對禁忌證為腫瘤處于第一肝門區；腫瘤與膈肌、胃腸、膽囊緊貼，在肝包膜中突出，相對來說無法選擇經皮穿刺路徑；針對病灶肝外轉移的患者可以實施射頻消融術，可對肝內病灶進行控制[7]。

4.對比切除術和射頻消融術的臨床治療效果

規范的手術切除被認為是肝癌的首選治療方法，隨著RFA在臨床的廣泛應用并取得了較好的治療效果，肝癌治療中RFA作為一線治療方式，尤其是肝癌病灶直徑在3cm 以下的患者，Lei[8]認為病灶直徑在5cm 以下的患者，治療方式常用的為手術切除術和射頻消融術，也可治療早期肝癌病灶在3cm以下的患者。肝癌在臨床上要達到腫瘤局部根治性切除，切除范圍必須包括整個腫瘤病灶外面至少1cm 周圍正常組織，因為腫瘤病灶周圍1cm 內可能存在腫瘤衛星灶或轉移灶，因此肝癌RFA 也應該遵循這一標準，要求以腫瘤附近1cm 范圍實施消融，完全消融肝癌衛星灶或轉移灶。肝癌直徑越大，RFA 組患者無瘤生存率和復發率越低，我們認為隨著腫瘤直徑的增大，難以包括病灶周圍1cm的消融范圍，達不到根治性消融。

針對病灶直徑在3cm 以下的肝癌患者，RFA 的無瘤生存率略低于手術切除術[9-10]，有學者報道針對較小病灶直徑的患者，手術切除組的5 年生存率較RFA 高（29.2%～71.1% vs 16.4%～66.0%）[11-12]，復發率方面手術切除組較RFA 組低，然而兩組患者的總生存率、5 年無瘤生存率（43.1%～69.9% vs 30.0%～54.5%）[8，13]、生存平均時間對比無統計學差異（P＞0.05）。相關研究顯示，針對肝癌患者病灶直徑在3 ～5cm 和小于3cm 的情況，相比于手術切除術，無瘤生存率和總生存率對比無統計學差異（P＞0.05）[11-14]。與手術切除組相比，3年腫瘤復發率（43.3% vs 57.2%），局部病灶進展率提升明顯，但是兩組病死率對比無統計學差異（P＞0.05）[15-16]。RFA 的并發癥發生率低于手術切除術[17]，國內有學者[18]在腹腔鏡的輔助下，對肝切除術（腹腔鏡）和射頻消融術的臨床治療效果進行對比，結果發現相對比于切除組，射頻組在住院時間、并發癥發生率、肝功能損傷減少明顯，對比差異顯著（P＜0.05）。對患者實施隨訪發現，兩組生存率、無瘤生存率（3 年、1 年）對比差異顯著（P＞0.05）。

于濤等[19]研究中選擇肝癌（直徑3cm 以下）病灶102 枚進行分析，對其開展射頻消融術（B 超）和腹腔鏡聯合治療，術后1 個月復查，效果滿意，殘存情況發生病灶僅6 個，利用超聲造影輔助，對2 個病灶實施第二次消融術，利用CT 輔助，對4 個病灶實施第二次消融術，獲得滿意的消融效果。

王建國等[20]對小肝癌患者（原發性）94 例一般資料實施回顧性分析，對兩組發生并發癥情況、生存情況、腫瘤復發情況進行統計和對比。研究結果顯示，手術組和視頻組1 ～3 年的生存率對比無統計學差異（P＞0.05）（95.56% vs 93.88%、86.67% vs 79.60%、60.00% vs 59.20%）。兩組患者1、2、3 年腫瘤復發率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組其余并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。

5.射頻消融術亟待解決和未來展望

伴隨近些年來醫療技術的不斷進步，進而提升了人們生活水平，保健意識逐漸增強，肝癌檢出率逐漸升高，小肝癌的檢出率越來越高，針對腫瘤直徑在3cm 以下的患者，與手術切除相比，射頻消融術也可獲得滿意的療效，而射頻消融術亟待注意的問題就是高遠處轉移率和復發率，很多學者也認識到這個問題，更加深入研究其發生機制和原因，對該治療方式的禁忌證和適應證進行規范，對該技術和設備進行不斷改進，制定肝癌患者的個體化多學科綜合治療策略，促進復發率降低，將無瘤生存期延長，促進射頻消融術臨床療效的提升，以此作為一個研究課題極為重要[21-22]。