新冠肺炎防控期間家庭醫生慢病管理的SWOT 分析

張 敏，肖 峰，江 萍，吳 瓊，鄭 星，趙 琦

2020 年1 月24 日，上海市正式啟動重大公共衛生事件一級響應機制，拉開了上海市聯防聯控的序幕。家庭醫生作為基層社區醫療服務的主體及居民健康的守門人，在新冠肺炎的防控中起著至關重要的作用[1]。投入新冠肺炎的防控工作的同時，家庭醫生仍然承擔患者的分級診療、慢病管理及健康宣教等工作[2]。2020 年2 月26 日，國家衛生健康委員會基層衛生司印發《基層醫療衛生機構在新冠肺炎疫情防控期間為老年人慢性病患者提供醫生衛生服務指南的通知（試行）》國衛基層家醫便函[2020]2 號，強調疫情期間必須規范診療服務，優化健康管理服務，加強疫情防控宣傳教育。本研究基于SWOT 分析，分析了長寧區家庭醫生在抗疫工作同時開展慢病管理的優勢、劣勢、機遇以及挑戰，并針對性地提出了建議與對策。

1 重大公共衛生疫情期間家庭醫生慢病管理的優勢

1.1 疫情期間，社區衛生服務中心家庭醫生是慢病患者可及性最高而風險成本最低的健康資源

疫情期間，防疫防控要求居民減少不必要的外出，保持社交距離，減少交叉感染風險。社區衛生服務中心地理位置優越，相對平均分布于居民區內，慢病患者可以通過步行或騎行到達，減少了公共交通交叉感染的風險；由于社區衛生服務中心的結構布局相對精簡，所以掛號收費和就診的流程相對集中和便捷，這也符合多數慢病患者“快進快出”減少交叉感染風險的心理需求；另外，部分慢病患者認為，社區衛生服務中心一般沒有承擔發熱門診任務，家庭醫生接觸疑似或確診病例機會少，比起三級綜合性醫院交叉感染風險降低；疫情期間，醫保的長處方政策，也突破了既往簽約居民的長處方享受范圍，慢病患者在家庭醫生處可以開3 個月的治療性藥品處方。

1.2 家庭醫生與慢病患者基于簽約服務，是長期穩定的契約服務，疫情發生后迅速轉入跨空間服務模式

疫情期間，家庭醫生通過電話、微信、視頻等方式，與社區慢病患者交流慢病監測指標，分析血壓血糖值，對于病情不穩定的患者予以線上指導，或預約門診進一步調整治療方案，或微信預約上級醫院專家精準轉診；疫情期間，簽約兒童的呼吸道癥狀的醫療咨詢明顯增加，孩子的哮喘是否發作了，還是普通的感冒，家里剩下的藥如何用，是否需要去?？漆t院就診，到了兒童醫院會交叉感染嗎諸如此類的問題，家庭醫生通過線上指導，指明了方向，緩解了家長的焦慮不安。疫情雖然隔斷物理距離，但家庭醫生和慢病患者的溝通交流無處不在。

1.3 家庭醫生服務突出和每一個社區在地理空間上形成固定的結對關系[3]，是分片包干、團隊合作、責任到人的服務模式

家庭醫生以居委為基本單位落實工作，和居委聯系密切。疫情期間，街道居委干部和公安人員夜以繼日參與防疫戰斗，而他們中不少人，原本就是慢病患者，是家庭醫生的健康管理對象。家庭醫生向居委干部和公安人員指導慢病自我監管，提醒超負荷工作下的保健重點，溝通疫情專業防控知識，有效舒緩聯防聯控工作的身心壓力，抱團取暖，穩定了社區基層防疫防控的鐵三角。

2 重大公共衛生疫情期間家庭醫生慢病管理的劣勢

2.1 家庭醫生慢病管理服務模式突然改變的無措和消極管理可能

慢病管理的模式從既往的門診管理和社區居委站點的面對面為主的管理模式改變為電話或微信為主的模式，部分家庭醫生快速轉換了服務方式。新冠疫情期間，居家隔離醫學觀察對象與日俱增，明顯增加了家庭醫生的工作負荷。以周家橋街道服務中心為例，家庭醫生19 名，疫情高峰時段每天要完成上下午各一次的醫學觀察846 人次，既要穿戴防護服穿梭于各個居委，完成醫學觀察工作，還要兼顧門診和病房值班、電話聯系安排家床患者的治療方案、接受居民的咨詢電話等。中心調動其他科室的醫務人員共同投入才得以完成此次攻堅戰。家庭醫生原有的門診安排全部打亂，慢病管理節奏相應中斷。部分家庭醫生身心俱疲，未積極主動聯系慢病患者，慢病管理變為“漫”管理，未能在疫情期間給予慢病患者身心健康助益。

2.2 家庭醫生慢病管理的承接能力參差不齊，專業技術能力不足

疫情將更多的慢病患者輸送到了社區。2005年WHO 在《慢性病創新照護》中將慢性病分為以下四類：①非傳染病，主要包括惡性腫瘤；高血壓病、冠心病、風濕性心臟??；慢性阻塞性呼吸系統疾?。–OPD）、哮喘；糖尿病、骨質疏松癥、痛風、甲亢；尿毒癥、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血；股骨頭壞死；帕金森綜合癥、癡呆；遺傳性疾病等。②遷延性傳染病，包括慢性病毒性肝炎、肺結核、艾滋病、血吸蟲病等。③長期的精神疾患，包括抑郁癥、精神分裂癥等。④進行性的身體/結構損傷，包括失明、截肢等身體殘疾；多種原因造成的持續疼痛；慢性職業病如塵肺，化學中毒等[4]。家庭醫生的各系統疾病的認知掌握水平各不相同，慢病管理的科學路徑也不盡相同。家庭醫生的慢病管理對象不是病，而是人，涉及生理、心理、社會三方面的長期的連續性的管理，其管理承接能力和專業技術服務的供給存在明顯差距。

2.3 家庭醫生處方藥品與?？漆t院處方不匹配

上海市作為經濟發達地區，居民的健康需求也是高水平狀態。調查發現，選擇到?？漆t院就診的慢病患者，除了部分原因是認為醫生的診療水平差異、檢查檢驗設施差異之外，影響慢病患者就診行為的重要因素是藥品[5]。部分慢病患者認為二、三級醫院的藥品供應比社區衛生服務中心豐富、高檔，更加相信?？漆t院的藥品。疫情期間我們發現有部分下沉社區的慢病患者使用的藥品品規或生產廠家和社區不同，少數藥品社區目前沒有提供。家庭醫生處方和?？铺幏降牟町?，影響慢病患者的就診體驗和依從性。

3 疫情期間家庭醫生慢病管理的機遇

3.1 防疫工作同步增加了家庭醫生慢病管理對象

上海作為國際大都市，人口流動性強。家庭醫生一直面臨著進入高檔社區難、簽約青少年難等諸多困境。國際疫情變化和醫學觀察政策，將大量外籍人士和小留學生的聯防聯控任務托付給了社區。以長寧區居家觀察數據為例，截至4 月18 日，境外回滬居家觀察6914 人，涉及36 個國家和地區。部分家庭醫生和醫學觀察對象建立良好的關系，尤其是觀察期間有慢性病咨詢或診療需求的。家庭醫生將為期兩周的短暫的醫學觀察服務，轉化為連續的健康管理服務，實現家庭醫生服務人群的多樣化，也拓展了慢病管理對象。

3.2 防疫工作促使慢病管理對象下沉社區就診

北京大學第三醫院的社區慢性病管理研究顯示，更愿意選擇去?？?專家門診就診的慢性病患者占13.8%[6]。上海市正式啟動重大公共衛生事件一級響應后，政府導向和媒體宣傳得力，迅速將“自行居家隔離就是打好防疫保衛戰”這一消滅傳播途徑的重要理念深入人心，植入大腦。疫情發生后，?？漆t院提供服務減少，人員群聚的心理恐懼、公共交通使用的交叉感染的擔憂，使之前偏好?？漆t院就診的慢病患者更多選擇身邊的社區衛生服務中心，選擇身邊的家庭醫生。以周家橋街道社區衛生服務中心為例，2020 年2 月高血壓糖尿病治療藥物費用為1,695,372 元，較之2019 年3 月醫保結算月的895,550.1 元高出89.31%。剔除長處方從2個月延伸到疫情期間的3 個月這一因素，費用仍高出26.21%，提示慢病患者就診行為的下沉。

3.3 醫保長處方政策為家庭醫生人力資源減負

2015 年長處方試點，對于診斷明確的慢性病治療性藥物可以開具1~2 月的處方。疫情期間，國家醫保局于2 月2 日發出通知，各級醫療保障部門要以疫情防控為第一要務，出臺相應便民舉措，疫情期間實施長處方報銷政策，支持醫療機構根據患者實際情況合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫療機構就診配藥次數，對高血壓、糖尿病等慢性病患者經診治醫院醫生評估后，支持將處方用藥量放寬三個月，保障參?；颊唛L期用藥需求。對于家庭醫生而言，長處方降低了復診頻率，提高了慢病患者就診體驗，同時節約了醫務人力資源，家庭醫生從而有更多精力細化慢病管理，為做細做好慢病管理提供更多保障。

4 疫情期間家庭醫生慢病管理的挑戰

4.1 家庭醫生慢病管理的專業能力欠缺

有報道針對72,314 例新冠病毒感染病例的研究發現，合并高血壓、糖尿病、心血管疾病及呼吸道傳染病患者的比例分別為12.8%、5.3%、4.2%及2.4%[7]。目前已公布的新冠肺炎感染相關死亡病例中合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性基礎病的老年人更多[8]。因此，慢病管理的重要性不言而喻。個性化慢病管理重點在于家庭醫生的診療水平和慢病患者多重用藥的管理。一項社區研究表明，社區多病共存患者占65 歲以上老年患者總數的81.01%，通過360 位慢病患者的問卷分析，檢測出有57 例存在潛在不合理用藥現象，提示社區老年多病共存，患者多重用藥比例高，存在不合理用藥狀況[9]。家庭醫生需要通過臨床培訓提升各種慢病診斷和鑒別能力，健康管理能力，提升慢病患者多重用藥的綜合管理能力，減少重復用藥，緩解藥品依賴和焦慮情緒。慢病管理與疫情防控相結合，醫防融合，正面引導迎接新冠肺炎持久戰。

4.2 家庭醫生的心理問題弱化了慢病管理

新冠肺炎的強傳染性和人群普遍易感性以及缺乏特異性治療藥物等特點，給社會帶來了震動恐慌。家庭醫師面對著上門醫學觀察的防疫工作壓力，同時還要面臨著被感染的風險，身心面臨空前考驗。真實體驗的質性研究表明，一線醫務人員心理感受復雜多樣：擔心被感染、恐慌、氣憤無奈，還有臨床經驗不足、工作壓力大、不被尊重和理解等[10]。這些負面情緒對于家庭醫生堅持在疫情期間開展慢病管理是不利的。在心理不健康的狀態下，家庭醫生難以給予慢病患者正確的心理指導和慢病防治指導，因此，需要醫院管理層面予以心理指導和臨床專業知識以及應急能力培訓，加強心理建設減輕心理恐慌尤為重要。

4.3 家庭醫生“互聯網+”慢病管理模式的挑戰

新冠肺炎疫情防控對家庭醫生的服務手段、服務形式都帶來了新的挑戰。以互聯網診療信息平臺為支撐的移動醫療應用于慢性病管理的需求日益強烈[11]?？缈臻g開展醫療服務和慢病管理，可以優化家庭醫生人力資源，明顯提升工作效率。移動醫療風險較大，而慢病管理可以探索跨空間服務。分層分類管理慢病對象，選擇依從性好、樂于接受網絡服務和有經濟能力配置穿戴設備的中青年群體，探索移動式慢病管理，不失為家庭醫生的慢病管理路徑之一。

5 決策建議

5.1 加強慢病多學科系統培訓與實踐，提升醫防融合服務能力

家庭醫生對于慢病覆蓋的多系統疾病的掌握和診療水平參差不齊。建議繼續教育改變填鴨式教育方式，線上形成各系統慢?。ò[瘤）診療指南培訓庫，提供給家庭醫生自行選擇，聽課完畢后完成問題，修得學分和知識；每年家庭醫生不連續脫產2 個月，完成1~2 個指定?？频呐R床實踐；市區疾控提供公共衛生工作的培訓庫，每年根據公共衛生要求指定必修課和選修課；市區藥學管理組針對多重用藥設置系列課程，提倡藥師共同參與，監測用藥的安全性[12]，提升臨床合理用藥水平。尤其需要指出，線上線下的培訓可以全科或?？?，開拓家庭醫生思路和視野，但考核一定以全科思維進行設置與界定，不能一味追求深度和難度，家庭醫生不是所有也不可能成為?？漆t生的疊加。

5.2 擴大醫保長處方對于慢病的覆蓋，釋放家庭醫生

2019 年11 月《關于做好本市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》滬醫?！?019〕94 號文件，指出家庭醫生簽約的高血壓糖尿病“兩病”患者，可以在定點醫療機構開具“兩病”藥品一至兩個月的用量。疫情發生后，國家醫療保障局針對疫情發布了長處方的新措施，慢性病長處方不再限定高血壓糖尿病，處方跨度可以到達3 個月。雖然國家醫保局申明是疫情期間特殊政策，但建議慢病覆蓋范圍不僅限于高血壓和糖尿病，冠心病、前列腺增生、高脂血癥等慢性病一旦穩定了治療方案，也應適用于長處方。解放慢病患者同時，也是釋放家庭醫生，有更多時間和精力用于進修學習和全科教學科研等工作。

5.3 增加慢病治療性藥物的基藥占比，增加家庭醫生服務砝碼

慢性病藥品的供應能力是患者關注的關鍵要素[13]。社區藥品供應的完善度和連續性直接影響慢病患者的選擇認可和依從性。建議將慢病治療性藥物更多的納入基本藥物目錄，不僅在政策上優先保障供應，在自費負擔上也利于慢病患者的合理承受，減少慢病患者由于經濟原因而失訪失管。由于基本藥物目錄配比在二三級醫院同樣有管理要求，基本藥物目錄的推行也有利于?？漆t生和家庭醫生處方的均質化，更有利于醫療聯合體的推進和分級診療的落實。

5.4 “互聯網+”慢病管理服務模式的具體落地舉措

隨著“互聯網+”醫療的發展，“互聯網+”慢性病管理模式應運而生，并展現出其獨特優勢[14]。社區衛生服務覆蓋面廣、可及性高等特點以及國內外蓬勃發展的醫療健康大數據研究和移動醫療產業，均為社區衛生服務在新時代下的發展奠定了基礎[15]。新冠疫情更是凸顯了其廣大市場需求。醫?？ㄅc銀行卡的二卡合一，繼續綁定支付平臺成為可能；慢病管理的數據獲得可以是通過遠程穿戴設備，遠程穿戴設備可以由患者購買或租賃；慢病管理服

務記錄代替原醫保冊的病史記錄，做好電子簽名在技術上也不成為問題；藥物配送和定期檢驗可以通過互聯網+護理完成，同時完成慢病的健康宣教；預約檢查和提取報告都可以在線上完成。這些舉措，需要醫保管理政策的突破，需要信息技術處理的支撐，需要遠程穿戴設備的市場化，需要健全居家醫療的法律法規，需要政府和市場的共同運作。