居家失能老年人、照顧者、醫療機構管理人員長期護理需求及相關認識的質性研究

張 娟，董亞男，李惠玲，魯 靖

2015 年，老年人健康狀況不容樂觀，失能、半失能老年人口數量較大，全國失能、半失能老年人大致4063 萬人，占老年人口的18.3%[1]。中國老齡化進展程度十分嚴峻，高齡老年人規模越來越大、失能失智老年人日漸增多，我國從21 世紀開始，高度重視老齡工作，在2016 年中共中央、國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出“推動居家老年人長期照護服務發展，全面建立經濟困難的高齡、失能老年人補貼制度，建立多層次長期護理保障制度”。2016 年6 月人力資源和社會保障部辦公廳發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》[2]。我國人口老齡化如雪崩之速迸發，而長期護理需求與供給的矛盾日顯突出。以蘇州市昆山地區為例，大部分老年人蝸居在家，更有失能老年人居家護理問題亟待解決。鑒此，本研究將對居家失能老年人、照顧者、醫療機構管理人的長期護理需求及相關認識進行質性研究，以了解其具體需求。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量

2018 年1 月，采用目的抽樣抽取昆山市居家失能老年人及其照顧者、醫療機構管理人員作為研究對象，樣本量大小取決于資料飽和的進程[3]，以不出現新的信息為準，最終訪談居家失能老年人9人及其照顧者9 人、醫療機構管理人員6 人。其中昆山市3 家護理院建設處于起步階段，全部為社會辦醫性質，經驗較為薄弱，故醫療機構管理人員訪談以與長期護理相關較大的公立醫療機構管理人員為主。

1.1.2 納入標準

1.1.2.1 居家失能老年人納入標準：在昆山市某社區居住的60 周歲以上老年人，使用《蘇州市長期護理保險失能等級評估參數表》評估為輕度及以上失能等級者；神志清楚；語言交流無障礙且愿意合作者。

1.1.2.2 照顧者納入標準：語言交流無障礙且愿意合作者。

1.1.2.3 醫療機構管理人員納入標準：與老年護理、長期護理密切相關的醫療機構，包括康復醫院、老年醫院、護理院、社區衛生服務中心等；職務以醫療機構的管理者、中層干部為主；專業以臨床醫學、護理學等為主；工作十年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

課題組通過檢索中國知網、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據資源系統、Web of Knowledge 平臺、PubMed 系統等，查閱相關文獻、書籍，共同討論制定形成居家失能老年人、照顧者、醫療機構管理人員訪談提綱。居家失能老年人訪談提綱包括照顧者對照護的感受；選擇養老的地方及原因；對養老服務接受的項目、頻率、價格等；影響長期護理質量的原因；對長期護理保險制度的認識。照顧者訪談提綱包括照顧時間、照顧內容；接受護理技能培訓的必要性及培訓內容；照顧老年人遇到的困難；失能老年人接受護理的最好地點、原因；能否接受有償護理服務；對長期護理保險制度的認識。醫療機構管理人員訪談提綱包括對居家失能老年人在長期護理方面開展的工作、下一步的工作計劃；人才隊伍素質、能力以及相應培訓課程；開展居家失能老年人長期護理的難點；未來在居家失能老年人長期護理的方向發展；對長期護理保險制度的認識。

1.2.2 半結構訪談

1) 掃描幀：聚束模式針對一定區域目標進行成像，波束在方位向完成一個掃描范圍Δθ為一掃描幀。一掃描幀的波束范圍掃描范圍為α～β(|α-β|=Δθ)，α為波束起始指向角，β為波束終止指向角。

訪談前準備，訪談者態度和藹，認真介紹本課題的研究意義、目的、方法等關鍵內容，取得訪談對象的信任自愿接受訪談，并告知訪談過程將全程錄音，主要用于科學研究不做其他用處，不泄露訪談內容。每次訪談由訪談人員兩人組成一組，一人負責錄音、記錄等工作，一人負責訪談。正式訪談，訪談人員注意訪談技巧，對于重要問題，積極引導受訪者暢所欲言；對于受訪者談話偏離主題，及時引導談話回歸主題。訪談時間控制在30~60 min。

1.2.3 資料收集

對錄音資料進行整理，整理后返回給受訪者確認，并再次核對修改。

1.3 相關概念

1.3.1 老年人

根據世界衛生組織（WHO）劃分標準：發達國家將65 歲以上人群稱為老年人；而發展中國家將60 歲以上人群稱為老年人[4]。

1.3.2 失能老年人

主要指生活起居等不能自理，必須依賴他人照料的老年人[5]。

是指為喪失一定生理功能、不具備完全自我照料能力的人，提供定期的、連貫的、持續性的長期照護，使其獲得較高的生活質量[6]。

1.3.4 照顧者

目前，照顧者尚無統一概念。Hileman 將主要照顧者定義為具有照顧責任而在照顧過程中沒有酬勞的人[7]。此后，在Anderson 等[8]的研究中，定義照顧者為與病人生活在一起，在家中擔負起絕大部分照顧工作的人。2000 年，美國家庭照顧者支持法案為家庭照顧者下的定義是：在居家環境下負責為需要照顧的家庭成員提供生活、情感和經濟照顧的人[9]。

1.4 資料分析

資料分析采用 Colaizzi 內容分析法[10]。對整理的錄音的資料反復閱讀，圍繞研究方向，整理歸納主題。

2 研究結果

2.1 一般資料

2.1.1 居家失年能老年人一般資料分析

性別：男性3 名（33.33%），女性6 名（66.67%）；年齡：70~92 歲；文化程度：文盲5 人（55.56%），小學2 人（22.22%），初中1 人（11.11%），高中1 人（11.11%）；失能等級：輕度失能3 人（33.33%），中度失能3 人（33.33%），重度失能3 人（33.33%）；照顧者：配偶3 人（33.33%），子女6 人（66.67%）。

2.1.2 照顧者一般資料分析

性別：男性4 名（44.44%），女性5 名（55.56%）；年齡：44~81 歲；文化程度：小學2 名（22.22%），初中5 名（55.56%），高中2 名（22.22%）。

2.1.3 醫療機構管理人員一般資料分析

性別：男性5 名（83.33%），女性1 名（16.67%）；年齡：37~48 歲；文化程度：本科6 名（100%）；專業：臨床醫學3 名（50%），護理學2 名（40%），醫學檢驗1 名（10%）；職務：領導班子3 名（50%），中層干部3 名（50%）；單位性質：社區衛生服務中心3 個（50%），醫院2 個（33.33%），護理院1 個（16.67%）。

2.2 訪談結果

2.2.1 居家失能老年人訪談主題提煉

①照顧者及照護感受：居家失能老年人的照顧者以直系親屬為主，家庭承擔了失能老年人的護理、養老責任，大部分失能老年人表示對目前的照護感到滿意。②養老地點選擇：居家失能老年人表示因為個人意愿未來選擇養老地點仍是以居家為主。③有償養老服務接受態度：居家失能老年人在有償養老服務的接受態度表現出能夠接受和不能接受兩種態度。④影響長期護理質量因素：居家失能老年人表示影響長期護理質量原因包括經濟壓力、與外界交流情況、家人和政府的支持情況等。⑤長期護理保險制度知曉情況：居家失能老年人表示對于昆山市即將實施的長期護理保險制度不知情，但均表示支持這項保險制度的實施。

2.2.2 照顧者訪談主題提煉

①護理內容：照顧者護理居家失能老年人的時間長短不等，每天護理內容以飲食護理、起居護理、清潔護理、排泄護理為主。②護理技能培訓的必要性：多數照顧者表示不需要接受專門的護理技能培訓，原因為住院期間護理人員已經教其學會。③困難：照顧者表示護理失能老年人遇到的困難有照顧者疲倦、經濟壓力大等。④未來養老地點選擇：照顧者認為失能老年人居家接受護理最好，原因有子女養老的傳統觀念、經濟不寬裕、對養老機構不放心等因素。⑤有償養老服務接受態度：照顧者對有償養老服務接受態度分為接受和不接受兩種態度；有償的醫療服務表示都能接受。⑥長期護理保險制度知曉情況：大部分照顧者表示對長期護理保險制度不知情，部分照顧者對此項政策的實施持懷疑態度，部分表示支持。

2.2.3 醫療機構管理人員訪談主題提煉

①居家長期護理開展情況：社區衛生服務中心在居家長期護理工作的開展是依托家庭醫生簽約服務開展的，醫院、護理院以機構內醫療護理工作為主。②衛技人員專業能力：從事長期護理的衛技人員專業素質亟待提高，需要相應培訓課程。③開展長期護理難點：開展居家失能老年人長期護理的難點在于人力資源、政策因素、物價收費、失能老年人家庭的經濟狀況等方面。④發展規劃：社區衛生服務中心表示有向醫養結合方向發展的規劃；康復醫院、老年醫院、護理院以院內醫療護理服務為主，但表示會在技術上支撐社區衛生服務中心開展居家長期護理服務。⑤長期護理保險制度知曉情況：大部分醫療機構管理人員對昆山今年將實施長期護理保險制度知情，并愿意參與志愿者服務。

3 討論

居家失能老年人的照顧者以直系親屬為主，他們大部分對目前的生活狀態感到滿意，未來養老地點選擇居家養老，提示后期研究需要對未來養老地點的選擇相關影響因素進行分析，也提示政府推動居家長期護理相關政策的重要性。同時，有償養老服務接受度、長期護理質量因素、照顧者護理技能培訓等信息的釋放，為調查表初始條目的確定奠定了基礎。

大部分醫療機構管理人員認為機構應當按照各自的功能去開展長期護理服務，對居家長期護理的規劃不統一，積極性不高，對實施居家長期護理的醫療風險表示擔心。同時，醫療機構管理人員對長期護理的看法及認識為老年健康服務體系、居家長期護理服務體系的構建提供重要參考。

6 名醫療機構管理人員均表示，在未來發展方向上，醫療機構要按照各自的功能發展，社區衛生服務中心可以朝醫養結合方向發展，規劃為護理院等，是實施居家長期護理的服務主體；康復醫院、老年醫院、護理院以機構內服務為主，但對社區衛生服務中心開展康復、老年護理技術培訓等；重度失能的老年人需要集中在醫療機構內護理，中度、輕度失能老年人以選擇居家護理為主。

衛技人員的醫療護理技能較為薄弱，家庭醫生服務團隊也是最近幾年建立起來的，服務能力亟待極高，需要在醫療技術、護理能力、搶救能力等多方面進行培訓；家庭醫生服務團隊工作因為人力資源短缺感到力不從心，僅能基本完成工作，很難有進一步的提升。

社區衛生服務中心衛技人員擔心上門服務的醫療風險問題，認為上門服務有一定的風險，比如換藥、插胃管、注射等，缺少搶救的設施設備、藥物等，開展居家長期護理的積極性不高，認為醫療風險大、工作環境差、利益回報小。醫院的衛技人員開展居家長期護理存在依法執業的問題，更涉及到醫院和社區衛生服務中心建立醫療聯合體的問題，相關部門應該對此類問題加強管理和引導。物價收費方面，大部分居家失能老年人為城鎮居民醫保，醫保的門診統籌較少，大部分醫療費用需要自費，居家失能老年人及家庭承擔的經濟壓力較大，醫保相關部門需要提出解決辦法。醫院管理人員提出醫院開展居家失能老年人的長期護理，國家層面目前是沒有政策支撐的，醫院無法獲取效益，政府應該對此類醫療機構承擔的長期護理職能加大財政投入。

因此，通過對居家失能老年人、照顧者、醫療機構管理人員長期護理需求及相關認識的質性研究，了解其在長期護理需求的看法、意見及建議，為形成居家失能老年人長期護理需求調查方向提供重要依據，為政府和相關部門提供解決之道，為居家失能老年人提供較高質量的長期護理，滿足居家失能老年人的生理、心理、社會需求，幫助居家失能老年人家庭解決實際問題。