比較經多裂肌間隙與后正中入路椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的效果

高軍勝 董暉 張沖 凡志偉 張陸

鄭州人民醫院骨科 鄭州450000

單節段無神經癥狀胸腰椎脊柱骨折是脊柱外科常見的骨折，椎弓根螺釘內固定手術是有效的治療手段，有傳統開放后正中入路和經多裂肌間隙椎弓根入路兩種方式［1-2］。有研究指出傳統開放后正中入路需廣泛軟剝離組織，故手術創傷大、出血多、術后腰背疼痛癥狀緩解較慢［3］。隨著脊柱微創技術的發展，經多裂肌間隙入路因較傳統的后正中入路對椎旁肌的剝離損傷小、臨床效果滿意，更符合微創外科的理念［4-6］。本研究通過對60例行椎弓根內固定的單節段無神經癥狀胸腰椎骨折患者的臨床資料進行分析，以比較經多裂肌間隙入路和后正中入路的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016-01—2020-01間于我科行椎弓根內固定治療的60例單節段無神經癥狀胸腰椎骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）新鮮骨壓縮性骨折，無神經受損癥狀。（2）均為單節段胸腰椎骨折。排除標準：（1）胸腰椎骨折脫位，有神經癥狀。（2）骨質疏松性壓縮骨折、陳舊性骨折，以及脊柱腫瘤、椎間隙感染、脊柱結核等導致的病理骨折。（3）有明確手術禁忌證。依據不同手術入路分為2組，觀察組經多裂肌間隙入路（32例），對照組經后正中入路（28例）。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 手術方法 觀察組：全身麻醉，患者取俯臥位。C型臂X線機透視定位骨折節段。做腰椎后正中縱切口，沿棘突兩側旁開3 cm分離皮下、腰背肌筋膜層，顯露椎旁肌群。沿最長肌與多裂肌間隙鈍性分離，暴露進針點。經椎弓根置入6枚螺釘，安放連接棒。C型臂X線機透視確認內固定位置及傷椎高度恢復滿意，固定螺釘。對照組：全身麻醉，患者取俯臥位，經后正中縱切口，逐層切開顯露腰背筋膜。沿棘突兩側剝離椎旁肌，暴露傷椎及上下椎體雙側關節突，經椎弓根置入6枚螺釘，安放連接棒。經C型臂X線機透視確認椎高度及內固定位置滿意后擰緊螺帽固定。2組均放置引流管，并于術后24～48 h拔除。常規應用抗生素24～48 h，2～7 d后佩戴腰背支具下床活動，術后2周拆線，12周后去除支具。定期行影像學復查，了解骨折椎體情況、內固定情況和患者恢復情況。

1.3 觀察指標及效果評價 （1）手術時間、切口長度、術中出血量和術后引流量。（2）術前，術后第1天、1周、3個月和6個月的疼痛視覺模擬評分（VAS）［7］。（3）測量術前，術后1周、3個月、6個月矢狀面后凸cobb角（側位X線片分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的交角為矢狀面后凸Cobb角）。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、切口長度等指標 患者均隨訪3～6個月，復查X線及CT均顯示內固定位置良好，病椎復位滿意，未出現神經損傷、感染、切口愈合不良、內固定松動、斷裂等并發癥。見圖1、2。2組手術時間、切口長度差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的術中出血量和術后引流量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

圖1 觀察組a.、b：術前正側位X線回示胸12椎體壓縮骨折cd：術后正側位X線e：術中情況

圖2 對照組A.B：術前正側位X線片顯示腰1椎體壓縮骨折，C.D：術后正側位X線E：術中情況

表2 2組患者的手術時間等指標比較（±s）

表2 2組患者的手術時間等指標比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）切口長度（cm）術中出血量（mL）術后引流量（mL）32 80±1.5 11±1.3 70.5±2.4 60.2±3.5對照組 28 85±1.9 12±1.1 105.7±2.5 98.7±1.6 t值觀察組0.155 0.912 35.528 36.675 P值0.250 0.354 0.000 0.000

2.2 術后VAS評分及Cobb角 觀察組術后第1天、1周、3個月的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組術后6個月的VAS評分差異無統計學意義。2組術后1周、3個月、6個月矢狀面后凸Cobb角差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組術后VAS評分及Cobb角比較（±s）

表3 2組術后VAS評分及Cobb角比較（±s）

3 討論

胸腰椎脊柱壓縮骨折是脊柱外科的常見骨折，治療目的在于恢復脊柱解剖結構的完整性和穩定性。后路椎弓根螺釘內固定手術是臨床常采用的治療手段，傳統后正中入路手術作為一種經典的術式取得了較好的治療效果［8］。但隨著大量臨床隨訪研究和基礎研究的開展，其弊端也越來越凸顯。主要有［9］：（1）因術中需對椎旁肌肉大范圍的剝離和牽拉，可引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，導致術后腰背部持續性慢性疼痛、僵硬，是引起并發癥發生率高的原因之一。（2）術中對肌肉、韌帶及關節囊的破壞，可損害脊柱后柱穩定系統。

隨著醫療技術發展、微創概念的深入，以及快速康復外科理念的應用，如何減少對椎旁肌及周圍韌帶、關節囊的破壞成為廣大脊柱外科醫生關注的熱點。Wiltse［10］采用經多裂肌間隙內固定手術入路，通過多裂肌與外側的最長肌之間的自然間隙到達手術區域，未破壞腰椎棘突韌帶復合體的完整性，減少了對兩側椎旁肌血供及其支配神經的損傷。與傳統后正中入路比較，手術操作更為簡便，創傷更小，術后并發癥更少，有利于加速患者康復［11-12］。

據文獻報道［13］，上述兩種入路手術治療胸腰椎骨折，在矢狀位后凸矯正恢復方面具有相同的效果。本研究結果也顯示，兩種入路手術的遠期手術效果相當，均能明顯緩解疼痛癥狀，有效恢復椎體高度，糾正后凸，提高生活質量。但經多裂肌入路未對椎旁肌肉剝離，肌肉神經血管損傷較輕，故術中出血量、術后引流量更少，疼痛緩解效果更顯著。

盡管經多裂肌手術入路顯示了很多的優點，但并不適用于所有脊柱手術，其適應證為：（1）中青年胸腰段椎體骨折患者，采用肌間隙入路容易顯露，操作難度低。（2）椎體單純性壓縮骨折，無椎體脫位及爆裂骨折。（3）無明顯脊髓壓迫及神經功能障礙，不需要行椎管減壓。（4）胸腰段單側減壓，另一側單純固定可采用經肌間隙入路。其手術禁忌證為：（1）骨折塊突入椎管，有明顯脊髓壓迫、合并神經癥狀；或血腫形成，需要行椎管減壓、椎板切除手術的患者。（2）椎體爆裂性骨折高度嚴重丟失，或椎弓根等椎體附件不完整者。（3）骨質疏松性脊柱壓縮性骨折的老年患者。（4）胸腰椎病理性骨折，如脊柱感染、脊柱腫瘤、強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折。（5）陳舊性胸腰椎壓縮性骨折，需后路行椎板或經椎弓根截骨患者。（6）對于需要安裝橫連的長節段脊柱手術者，該入路因保留了椎旁肌、棘間韌帶、棘突等后正中結構，不適合安裝橫連。

實施手術時需注意：（1）術前需認真分析患者影像學資料，CT測量椎弓根直徑及椎弓根傾斜角度，便于術中精確置釘。（2）注意手術體位擺放，保持腹部懸空，使傷椎處于過伸位，利用體位復位。（3）術前透視，體表標記，準確定位。（4）手術關鍵點在于如何辨認肌間隙以保證入路正確。此間隙位于棘突旁2 cm處，找到關節突關節定位點，然后切開筋膜，沿肌肉間隙進入，鈍性分離。分離過程中用雙極電凝鑷止血，減少肌間小血管出血和周圍組織損傷。暴露上關節突外側與橫突中點的交叉點，植入椎弓根螺釘。避免暴力牽拉及使用電刀直接切開肌肉，減少對肌肉韌帶等軟組織的損傷和創面出血，力求手術微創化、精準化。

綜上所述，經多裂肌間隙入路和經后正中入路椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折，均有同樣良好的治療效果。但經多裂肌入路手術具有創傷小，患者恢復快，術后腰背部功能恢復好，以及臨床療效和影像學結果滿意等諸多優勢。在嚴格掌握適應證和禁忌證、規范進行操作的前提下，建議作為首選的手術入路方式。