氨甲環酸不同二聯用藥方式對全膝關節置換手術失血的影響

劉金磊 殷力 張翼 王海濤 李莊嚴 夏培格 喬仁秋

鄭州大學第一附屬醫院骨科一病區 鄭州450000

膝關節骨性關節炎（osteoarthritis，OA）在中老年人中的發病率逐年增高，嚴重降低了人們的生活質量，全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可有效提高患者關節運動功能，緩解疼痛，目前已成為治療中晚期膝關節OA最有效的手段［1］。由于施術時需用止血帶、術中截骨面積較大，以及術后預防性應用抗凝藥物，手術失血量可達1 000～1 500 mL，極大提升了貧血的發生率及感染風險［2］。纖溶酶原抑制劑氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）的應用，可有效降低手術失血量和輸血率，且不增加下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等并發癥的發生風險，現已廣泛應用于TKA中［3］。Colomina MJ等［4］研究發現，術前靜脈應用50 mg/kg聯合術中續灌5 mg/kg TXA能減少腰椎手術的失血，而且未出現相關并發癥。但Upadyyay等［5］曾報道1例年輕泌尿系出血患者，在錯誤接受11g TXA治療后發生了血栓?；诖?，我們開展了本項前瞻性研究，以探討TKA圍術期TXA的不同二聯方式對術后失血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入2018-12—2019-11間于我科行單側TKA的患者。納入標準：（1）原發性單膝或雙膝關節OA。（2）初次行單側TKA。（3）身體狀況良好，可以耐受手術。（4）術前血紅蛋白、凝血功能、紅細胞比容、血沉、C-反應蛋白均正常。（5）術前行雙下肢深靜脈彩超檢查無異常。排除標準：（1）其他原因引起的膝關節炎，如類風濕關節炎、創傷性關節炎、血友病性關節炎等。（2）長期服用抗凝藥物、凝血功能障礙者。（3）膝翻修、雙TKA、近期感染史（＜6月）及合并腫瘤的患者。（4）對TXA有過敏史和禁忌證。（5）術后生命體征不穩，轉往其他科室的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據TXA不同二聯用藥方式分為裝假體前靜滴聯合關節腔多點注射TXA組（聯合注射組），切口關閉后聯合關節腔灌注TXA組（聯合灌注組），術后3 h聯合靜滴TXA組（聯合靜滴組）。

1.2.2 手術方法 均由同一組醫師在全麻下使用充氣式止血帶（壓力為42 Kpa），經髕旁內側入路完成單側TKA。假體均采用骨水泥型人工膝關節（ATTUNE，強生）。安放假體后大量生理鹽水沖洗關節腔，放置引流管連接密閉負壓引流瓶。關閉關節囊前撒入萬古霉素（穩可信，0.5 g）預防感染。術中均預防性輸入2U懸浮紅細胞。所有手術均在120 min內完成。

1.2.3 TXA用法 3組均于股骨髁、脛骨平臺截骨完成后，放假體前靜滴TXA 1g與100 mL生理鹽水混合液。A組在高壓水槍沖洗后及放假體前，聯合關節腔內多點浸潤注射TXA 1g與50 mL生理鹽水混合液（股骨髁內外側和后側骨膜、股四頭肌肌腱、關節囊后側、內外側副韌帶、脛前脂肪墊、鵝足、脛骨平臺骨膜、皮下等多點注射5～10次）。B組則在切口關閉后由引流管灌注TXA 1g與生理鹽水50 mL的混合液，夾閉引流管3 h后開放引流，最晚于24 h內拔除。C組于術后3 h再次靜滴TXA 1g與100 mL生理鹽水混合液。

1.2.4 術后處理 患者麻醉清醒后囑其行下肢等長收縮鍛煉、直腿抬高鍛煉、膝踝伸屈鍛煉，以及氣壓泵治療，加強下肢力量，預防下肢DVT。術后6 h皮下注射那屈肝素4 100 U），以后1次/d，連用7 d。第8天口服利伐沙班片10 mg/g預防血栓形成。術后72 h內冰敷手術切口，72 h后行磁熱療。術后第1、3、6、9天復查血常規、電解質、肝腎功能、紅細胞沉降率和C-反應蛋白。血紅蛋白＜90 g/L即給予輸懸浮紅細胞2 U。

1.3 觀察指標及效果評價 （1）患者的基線資料。（2）術后引流量。（3）總失血量：總失血量=術前血容量（BV，mL）×［Hct（紅細胞壓積）術前-Hct術后最低］/Hct均值，Hct均值=（Hct術前+Hct術后最低）/2。BV通過Nadler［6］方程計算：BV=K1×H3+K2×W+K3。H為患者身高（m），W 為體質量（kg），男性的K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性的K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。（4）隱形失血量，由Gross［7］方程計算隱性失血量：隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。止血帶的使用使術中失血量很小，本研究中不予計入，所以顯性失血量為引流量。（5）最大血紅蛋白下降值。（6）每組輸血例數及輸血量。（7）術后第8天和第3、6、12個月的DVT、PE等并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據均采用均數±標準差（（±s）表示，組間采用單因素方差分析，進一步采用LSD-t檢驗對各組間有統計學意義的指標進行兩兩比較。分類計數資料均采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 3組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 總失血量、引流量、隱性失血量等指標 3組總失血量、引流量、隱性失血量和最大血紅蛋白下降值差異有統計學意義（P＜0.05）。組間進一步兩兩比較顯示，聯合灌注組除隱性失血量與聯合靜滴組的差異無統計學意義（P＞0.05）外，總失血量、引流量和最大血紅蛋白下降值均小于聯合注射組、聯合靜滴組，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組術后輸血率和輸血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。術后第8天、3個月復查，以及術后第6、12個月隨訪，3組均未發生下肢DVT、PE等其他并發癥。

表2 總失血量、引流量、隱性失血量等指比較

3 討論

OA是以關節軟骨退行性變和繼發性增生為特征的慢性關節疾病，好發于負重較大的膝關節，隨著年齡的增長，其病理學改變不可逆轉，至晚期可出現膝內翻畸形和持續疼痛，最終需行TKA，以有效緩解或解除膝關節疼痛感，糾正下肢力線，重塑關節物理功能，提高患者的生活質量［8］。有研究結果顯示，TKA術中和術后的失血量可高達2 500 mL，約占機體總血容量的40%，嚴重增加了患者輸血率、感染風險、住院時間和住院費用［9］。近年來，隨著外科加速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的普及，對控制TKA手術的失血量提出了更高的要求，以達到患者術后更快康復的目的。因此，如何減少TKA手術失血已成為關節外科醫生所關注的主要問題。

TXA是一種賴氨酸衍生物，可競爭性結合纖溶酶原而抑制其激活，減少纖溶蛋白降解而產生止血效果［10］。趙洪順等［11］研究發現，TXA能有效減少關節置換術的失血，還可降低C-反應蛋白和白介素6的產生，減少炎癥反應，目前已廣泛應用于TKA。其使用方法多種多樣，如靜脈注射法、局部注射法、局部灌注法和口服法等。但最佳使用劑量、時機和方式仍未達成共識［12］。高麟超等［13］研究發現，TXA靜脈應用、局部多點注射、關節囊縫合后局部灌注這三種應用方式對手術失血量影響不大。張曉冬等［14］研究發現，TXA 1 g單次局部用藥好于單次靜脈用藥。近年來，隨著TXA在骨科、心胸外科等領域的廣泛應用，不少學者開始研究圍術期TXA不同時間段及方式的聯合應用。Kim等［15］研究發現，與單次應用TXA比較，TKA圍術期兩次聯用能明顯降低術后失血量，且不增加DVT、PE等并發癥的發生率。李鴻江等［16］通過TKA術前靜滴20 mg/kg TXA聯合術后24 h內每3 h靜滴一次TXA 10 mg/kg（圍術期共聯用9次TXA）與單次應用比較的方法，證明了圍術期TXA 9次聯用能有效降低手術失血量，且不增加術后DVP的發生風險。但亦有接受氨甲環酸治療后發生血栓的報道［5］。因此，為防止TXA多次聯用而導致血栓發生，本研究僅采用圍術期TXA兩次聯用，且每次量均為1 g。為防止術中液體入量過多，靜滴時TXA僅與100 mL生理鹽水混合。此外，因正常關節內僅有少量液體，在本研究局部應用TXA時，為防止局部用藥體積過大而導致膝關節脹痛和體積過小導致藥物與手術創面不能充分接觸，我們僅用50 mL生理鹽水與TXA 1 g的混合液進行局部的多點注射與灌注。

段虹昊等［17］曾報道TXA靜滴聯合局部灌注具有和兩次靜脈聯用相似的臨床療效與安全性，而且操作較為簡便。本研究發現，TKA圍術期不同的TXA二聯方式對術后輸血量、輸血率，以及下肢DVT和PE等并發癥情況無影響，但聯合灌注組的總失血量、引流量和最大血紅蛋白下降值明顯小于聯合注射組和聯合靜脈組，且隱性失血量小于聯合注射組，差異有統計學意義。

綜上所述，TKA中TXA靜滴聯合關節腔灌注可有效減少手術總失血量、引流量、隱性失血量和最大血紅蛋白下降值，且未發生下肢DVT、PE等其他并發癥，是一種有效、安全的用藥方式。但本研究也存在不足：（1）樣本量少且多為老年患者，易受偶然因素的影響和不能全面反映對其他患者的影響。（2）隨訪時間較短，且術后第6、12月隨訪僅從臨床癥狀判定術后是否發生并發癥。（3）未對TXA的最佳劑量進行研究。今后尚需進行多中心、長時間隨訪、大樣本量，以及最佳應用劑量的研究。