老年急性膽囊炎經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后腹腔鏡膽囊切除術時機的選擇

楊民周

河南盧氏縣人民醫院普外科 盧氏 472200

急性膽囊炎（Acute Cholecystitis，AC）是發病率較高的急腹癥之一，其中約95%的患者因膽囊結石引發［1-2］。隨著腹腔鏡技術水平的提升，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為治療AC的首選。但對于并存多種內科系統病變的老年患者，如急診實施LC可顯著增加手術風險。近年來，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder Drainag，PTGD）因具有操作簡單、能夠快速緩解臨床癥狀，以及為擇期實施LC提供良好的基礎等優勢，受到臨床的重視［3］。但對于PTGD術后實施LC的時機尚有爭議?；诖?，本研究回顧性分析2016-03—2019-01間我院行PTGD治療的82例老年AC患者的臨床資料，旨在探討PTGD后行LC的時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者納入標準：（1）術前經超聲、MRICP等影像學檢查均明確診斷為膽囊結石并AC。（2）白細胞計數（12.79±3.07）×109/L，中性粒細胞比例（81.34±5.97）%。（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重循環、呼吸功能不全及凝血功能障礙患者。（2）合并膽管結石并急性膽管炎、膽源性胰腺炎。（3）膽囊癌。根據PTGD后行LC的時機不同將PTGD后2個月內實施LC的患者作為早期組（28例），2～4個月的患者作為中期組（30例），＞4個月的患者作為晚期組（24例）。3組患者基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 術前行補液、抗感染等常規治療；請相關?？茣\控制并存疾病。（1）PTGD：患者取健側臥位，超聲定位后穿刺區域消毒、鋪巾。囑患者屏息，超聲引導下采用18G穿刺針經皮經肝床與膽囊床中上1/3處穿刺進入膽囊腔?；爻槌瞿懼蟀纬鲠樞?，置入導絲，囑患者平靜呼吸。沿導絲置入導管，流出膽汁后予以固定，膽汁行細菌培養及藥敏試驗。術后全身及膽囊局部情況改善后，行腹部超聲及經引流管膽囊造影檢查，提示膽囊管通暢后于LC術前拔除引流管［4］。（2）LC：氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。常規3孔或4孔法探查腹腔，分離膽囊周圍的粘連。解剖出Calot三角，依次夾閉膽囊管、膽囊動脈后，逆行或順逆結合切除膽囊［5］。

1.3 觀察指標 （1）PTGD情況。（2）LC手術時間、術中出血量、術后住院時間。（3）LC中轉開腹情況。（4）LC術后出血、膽道損傷、膽漏等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTGD情況 3組PTGD均一次穿刺置管成功。未發生出血、膽汁漏出、引流管非計劃拔脫等不良事件。通暢引流后全身及膽囊局部情況均逐漸改善。LC術前行腹部超聲及經引流管膽囊造影檢查，提示膽囊管通暢后順利拔除引流管。

2.2 LC手術時間、術中出血量等指標 中期組LC手術時間、術中出血量、中轉開腹率，以及術后住院時間均短（少）于早期組、晚期組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 LC術后并發癥情況 3組LC術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組LC術后并發癥情況

3 討論

隨著我國社會老齡化進程的加快，AC老年患者的發病率明顯增加。由于老年患者并存內科系統疾病多、對疼痛感覺遲鈍、發熱和腹痛癥狀不明顯，以及腹部體征不典型，故入院時病情往往比較嚴重，急診行LC并發癥多、中轉開腹的概率高。因此，應選擇合適的治療方案，以達到迅速解除膽囊張力，順利度過急性期，擇期實施安全穩妥的LC治療的目的。對AC老年患者首先采用PTGD治療，不僅可以迅速緩解癥狀，減少毒素吸收，有效控制局部炎癥反應，幫助患者順利度過危重期；而且充分進行抗感染和支持等治療，迅速改善全身情況，為擇期實施LC打下良好的基礎，其有效性已在臨床達成共識。但對于PTGD后擇期LC的時機臨床未取得一致意見［6］。

本研究回顧性分析了近年來于我院行PTGD治療后擇期行LC的82例AC老年患者的臨床資料，并對PTGD序貫LC的時機進行探討。結果顯示，PTGD后2～4月內序貫LC中期組患者的手術時間、術中失血量，以及中轉開腹率和術后住院時間等指標，均優于2個月內的早期組和4個月以后的晚期組，差異有統計學意義；而且3組并發癥發生率差異無統計學意義。與喻學武［7］報告具有良好的結果相似。說明PTGD后2～4個月內行LC手術的有效性和安全性。其原因在于：（1）老年患者各臟器的儲備功能差，又并存多種內科系統疾病。早期手術時，膽囊局部的炎癥反應難以完全消退，與周圍組織粘連相對嚴重，影響膽囊Calot三角的解剖、分離，手術難度增加，延長操作時間。（2）術后2～4個月內手術，患者的全身狀況已明顯改善，膽囊的炎癥反應已得到控制，膽囊壁變薄，局部粘連減輕，內環境穩態良好，手術操作相對容易。故能縮短手術時間、減少術中失血量，并降低中轉開腹率，更利于促進患者術后康復。（3）4個月后實施LC，過早拔管可導致AC再次發作，加重膽囊與周圍組織廣泛粘連，增大了手術難度；拔管過晚，增加了患者長時間帶管的痛苦和膽汁的丟失［8］，患者難以接受。

臨床實踐中我們體會到，為保證PTGD的成功率、避免帶管期間發生不良事件、順利完成擇期LC治療，應注意：（1）AC老年患者的病情危重，手術風險大，除準確把握手術指征和時機，合理選擇手術方式等外，還必須應重視圍手術期的處理。做好PTGD及LC手術前、后的影像學檢查等準備工作和并存疾病的有效控制等，改善患者全身和局部情況。（2）在超聲導引下，選擇最佳進針路徑以最大限度減少因操作而產生的出血、膽漏。（3）隨著帶管時間的延長，引流管阻塞、脫落等風險亦隨之增加，因此應做引流管的延續管理，及引流液性質和量的監測，合理把握拔管指征，從而減少相關并發癥的發生。（4）LC術中如果無法分清三管關系，或發生其他難以在腔鏡下完成的情況，應果斷中轉開腹［9］。

由于本研究受樣本量較少及屬回顧性分析的局限性影響，某些結論可能存在一定偏移。今后仍需不斷完善相關臨床研究，進一步探討PTGD序貫LC的時機。

綜上所述，對AC老年患者，PTGD術后2～4個月內行LC，創傷小、術后恢復快、安全性高，但需嚴格掌握PTGD指征和拔管時機。