腹腔鏡經腹膜前疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床效果分析

李穎

河南扶溝縣第二人民醫院普外科 扶溝 461300

腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種，男性多于女性，右側比左側多見。是由于生理或病理因素導致腹壁肌肉強度降低，以及腹內壓力增高，引起腹腔內臟器通過腹股溝區向體表突出而形成，是普外科的一種常見病。干預不及時，疝塊可逐漸增大，最終加重腹壁損傷而影響患者的生活質量。其中斜疝?？砂l生嵌頓或較窄而危及患者生命安全。故應盡早實施手術治療。目前隨著腹腔鏡微創手術的廣泛開展，腹腔鏡經腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）已普遍用于腹股溝疝的治療［1］。本研究通過對2017-03—2019-03間我院收治的77例行疝修補術的成人腹股溝疝患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討TAPP治療成人腹股溝疝的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 77例患者納入標準：（1）術前明確腹股溝疝相關診斷標準及手術指征［2］。（2）年齡≥18歲。（3）單側病變及初發患者。（4）隨訪資料齊全。排除標準：（1）合并心、肝、腎等重要臟器病變患者。（2）股疝、嵌頓疝、臍疝、復發疝等患者。（3）有腹部手術史。按不同手術方法分為TAPP組（42例）和平片無張力疝修補術組（Lichtenstein組，35例），2組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 手術方法 TAPP組行TAPP術：氣管插管全身麻醉，取頭低足高10°～15°仰臥位。臍上緣做1 cm切口，建立人工氣腹，CO2維持12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar與30°腹腔鏡作為觀察孔。直視下經患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平置入5 mm Trocar作為操作孔。經疝環口上方2 cm處沿恥骨結節方向弧形切開腹膜，鈍性或銳性游離腹膜前間隙及疝囊，內側超過恥骨梳韌帶，下方達腹膜返折，若疝囊較大，則橫斷疝囊，使精索腹壁化。放置型號合適的補片并充分展平，覆蓋整個肌恥骨孔區，應用疝螺旋釘或3-0微喬縫線將補片固定在恥骨梳韌帶、恥骨結節、腹直肌等處后縫閉腹膜［3-4］。對照組行Lichtenstein疝平片修補術：硬膜外麻醉，經腹股溝韌帶中點上方兩橫指至恥骨結節做斜切口，長約6 cm。逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，注意保護髂腹下及髂腹股溝神經。游離精索或子宮圓韌帶及疝囊，明確其與腹壁下動脈位置及疝類型。小疝囊完全游離后還納，較大疝囊則予以橫斷，近端高位結扎，遠端止血后曠置。將聚丙烯補片放置精索后方，內側和側方應分別超過恥骨結節2 cm和內環3 cm，下緣與上緣分別與腹股溝韌帶固定及與弓狀緣重疊固定。術野止血，以可吸收線對腹外斜肌腱膜實施連續縫合，關閉切口［5-6］。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、術中出血量。（2）術后肛門恢復排氣時間、術后24 h視覺模擬評分（VAS評分：0～10分。0分為無痛，10分為劇痛）［7］、并發癥、住院時間。（3）隨訪10～12個月期間的復發情況。

1.4 統計學處理 數據應用SPSS 22.0統計學軟件進行處理。計數資料以百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組均順利完成手術。TAPP組手術時間長于Lichtenstein組，但術中出血量、術后VSA評分、住院時間、并發癥發生率等指標均少（低）于Lichtenstein組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。2組患者術后均獲隨訪10～12個月，均無復發病例。

表2 2組術中情況及術后指標比較

3 討論

傳統的疝修補術因存在縫合張力大、術后局部有牽涉感及疼痛，目前已被無張力疝修補術所取代。其中Lichtenstein術由于具有安全、簡單、有效，以及復發率低、可局麻下施術，尤其適合并存疾病較多的高齡患者等優勢，已作為無張力疝修補術的標準術式［8］。但其亦有局限性，如：（1）需通過腹壁上6 cm左右的切口施術，對于雙側疝患者，還需兩個切口施術，創傷較大。（2）不能發現隱匿性疝及復合疝，有一定的復發率。腹腔鏡疝修補術因具有創傷小、術后恢復快、復發少，以及利于處理多次復發疝等優勢，目前已成為疝外科治療領域的主流術式。腹腔鏡疝修補術的術式有TAPP、完全經腹膜外路徑的修補（totally extraperitoneal，TEP）、腹腔內補片修補術（intraperitoneal only mesh technique，IPOM）、單純疝環縫合術等四類［9］，其中TAPP的主要優勢有［10-11］：（1）因進入腹腔操作，不但便于觀察和處理嵌頓疝，而且有利于發現和同期處理隱匿性疝、復合疝和雙側疝。（2）在腹膜前完成修補和屬于針對肌恥骨孔的修補。補片面積足以覆蓋并修復各種常見疝的發源地，修補機制更為合理，復發風險低。（3）切口小、疼痛輕、切口愈合好瘢痕不明顯。（4）操作空間大，解剖標志清晰，技術相對較易掌握。

我們對77例成人腹股溝疝患者分別實施TAPP和Lichtenstein術，經回顧性分析，結果顯示：雖然TAPP組手術時間長于Lichtenstein組，但其住院時間和并發癥發生率等指標均少（低）于Lichtenstein組，差異均有統計學意義，而且近期隨訪未發現復發病例，效果肯定，與吳成軍報告的結果基本相符。相信隨著術者熟練程度的提升和腔鏡器械的改進，手術時間一定會逐漸縮短。

為保證TAPP術的治療效果，施術時需注意：（1）嚴格掌握手術適應證，對于存在恥骨后間隙手術史或腹腔內粘連、腹水，以及合并心腦血管疾病無法耐受全麻等患者，應禁忌實施TAPP術。（2）術中規范進行操作，注意腹膜前間隙游離的充分性，以獲得恥骨膀胱間隙和外側的Bogros間隙，恥骨肌孔等結構的良好暴露，做到精索腹壁化。（3）補片應覆蓋整個恥骨肌孔，以減少補片移位導致疝復發的風險［12］。由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，又未與其他腹腔鏡疝修補術式進行比較，故結論尚需進行大樣本、前瞻性及多中心對照研究驗證。