丙泊酚復合瑞芬太尼不同全麻維持方式用于腹腔鏡闌尾切除術老年患者的效果

苗海燕 郭鑫源

1）水利部黃河中心醫院麻醉科 鄭州 450000 2）河南張仲景大藥房 鄭州 450000

隨著我國社會老齡人口的增多，老年急性闌尾炎的發病率也隨之升高；由于老年人并存多種內科疾病，加之老年闌尾的特殊解剖結構，闌尾穿孔率較高且不易局限，病死率約為年輕人的8倍，故一旦確診，應及早實施闌尾切除術。在無禁忌證的情況下，應首選腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopic appendectomy，LA）［1-2］。但有限的臟器儲備功能使老年人群脆弱的機體平衡極易被手術和麻醉打破。因此，選擇最佳的麻醉方式、用藥和管理，對保證手術的安全和患者早期、快速康復至關重要［3］。本研究擬評價丙泊酚復合瑞芬太尼不同全麻維持方式用于LA老年患者的效果，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。選取2017-12—2019-11間水利部黃河中心醫院全麻下行LA的98例老年急性闌尾炎患者。符合第9版《外科學》診斷標準［4］。年齡60～83歲，ASAⅠ～Ⅲ級，BMI 18～24 kg/m2。排除嚴重心腦血管疾病、手術禁忌證、麻醉藥物不耐受、腹部手術史，以及近3個月服用安定類藥物或阿片類藥物的患者。采用隨機數字表法分為2組（各49例）：丙泊酚+瑞芬太尼靜脈麻醉組（對照組）和丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注麻醉組（觀察組）。

1.2 方法 2組術前禁食禁水2～4 h，術前30 min肌內注射長托寧0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入室后常規監測血氧飽和度、血壓、腦電雙頻指數。開放靜脈通路，麻醉誘導成功后，直視下行氣管插管，接通德國Drager公司生產Fabius麻醉機，潮氣量為6 mL/min，呼吸頻率為12次/min。對照組：采取丙泊酚（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20093542）+瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422）靜脈麻醉。丙泊酚起始劑量為0.5 mg/kg，維持劑量為0.5 mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼起始劑量為0.05μg/kg，維持劑量為0.05μg·kg-1·h-1。根據患者血流動力學變化調整瑞芬太尼、丙泊酚用量。觀察組采取丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注麻醉：選用德國Drager公司Zeus麻醉工作站，靶控輸注模型為minto。首先輸注瑞芬太尼，靶濃度為1.0 ng/mL；2 min后，輸注丙泊酚，靶濃度為1.0μg/mL。2組均于手術結束后停藥，待患者自主呼吸恢復后拔管。

1.3 觀察指標 （1）依據Ramsay評分標準［5］評估術后2 h、6 h、24 h的鎮靜評分（Ramsay）。1分：躁動、焦慮。2分：合作、安靜、有定向力。3分：只對指令做出反應。4分：入睡，對刺激反應敏感。5分：入睡，對刺激反應緩慢。6分：入睡，無法喚醒。5～6分為鎮靜過度，2～4分為鎮靜滿意。（2）拔管時間、定向力恢復時間、自主呼吸恢復時間，以及不良反應。

1.4 統計學方法 數據運用SPSS 24.0統計學軟件包進行分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 Ramsay評分 術后2 h、6 h、24 h觀察組Ramsay評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 麻醉恢復情況 觀察組拔管時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組Ramsay評分比較（±s，分）

表2 2組Ramsay評分比較（±s，分）

表3 2組麻醉恢復情況比較（±s，min）

表3 2組麻醉恢復情況比較（±s，min）

2.4 不良反應 不良反應觀察組出現2例（4.08%），其中1例躁動、1例惡心。對照組4例（8.16%），其中2例躁動、1例惡心、1例心動過緩。2組差異無統計學意義（χ2=0.178，P=0.674）。

3 討論

老年人腹肌薄弱、感覺遲鈍、癥狀和腹膜刺激征不典型，“臨床與病理不符合”，加之闌尾動脈硬化、壁薄腔細、淋巴濾泡消失，以及大網膜萎縮等，故容易延誤診治及導致闌尾缺血壞死和穿孔，而且穿孔不易局限。又由于老年人多并存多種內科系統疾病，故病情更趨復雜。因此一旦確診應及時手術，LA為首選術式［6-7］。

老年人的臟器儲備功能均受機體老齡化的影響，如心臟的代償功能或反射遲鈍、肺功能的衰退、肝臟血流量的減少、免疫調控和監測能力的不足，以及腦儲備下降等，均極大增加了圍術期風險，也對麻醉科醫生提出了常態化的挑戰，對麻醉方式、用藥和管理亦提出了更高的要求。如應選擇起效快、短效、對生理影響小的藥物；對術中血流動力學指標波動影響較小的喉罩或氣管插管麻醉。還應關注給藥的順序、時間，以及手術結束前需要依據藥物代謝快慢決定停藥次序等，以保證手術結束后患者平穩蘇醒和迅速恢復［8-9］。

丙泊酚為臨床常用麻醉藥物，具有起效快、麻醉蘇醒迅速、對機體重要臟器功能影響較小等優勢；瑞芬太尼屬于新一代阿片類受體激動劑，具有呼吸抑制輕、鎮痛作用強、循環穩定等優點。兩者聯合用藥不僅能強化鎮靜、鎮痛作用，且能抑制術中不良應激反應，穩定術中血流動力學。尹秀榮［10］將丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注應用于老年腹腔鏡手術患者，具有鎮靜效果好、麻醉恢復快等特點。其機制為：靶控輸注可根據患者對藥物反應調整濃度，防止血藥濃度大幅度變化所致血流動力學波動，提高麻醉安全性；可精準調控機體麻醉藥物濃度，減少麻醉藥物使用劑量，加快患者蘇醒，縮短拔管時間。

本研究結果顯示，采取丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉的觀察組患者術后2 h、6 h、24 h Ramsay評分，定向力恢復時間，自主呼吸恢復時間，拔管時間等指標，均優于采取丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉的對照組患者。與夏鯤［11］的研究結果相似。

綜上所述，丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉應用于老年急性闌尾炎患者的LA，術后鎮靜效果好、麻醉恢復快，是可行的麻醉方式和用藥方案。