糖尿病并發癥(Ⅱ)

殷雨晨

(河北醫大二院，河北 石家莊 050000)

續上期

(2)糖尿病眼部并發癥。①糖尿病性視網膜病變：視網膜毛細血管的病變表現為動脈瘤、出血斑點、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網膜內微血管異常，以及黃斑水腫等。廣泛缺血會引起視網膜或視盤新生血管、視網膜前出血及牽拉性視網膜脫離?；颊哂袊乐氐囊暳φ系K。糖尿病可引起兩種類型視網膜病變，增殖性和非增殖性視網膜病變。糖尿病性視網膜病變是主要致盲眼病之一。在增殖性視網膜病變中，視網膜損害刺激新生血管生長。新生血管生長對視網膜有害無益，其可引起纖維增生，有時還可導致視網膜脫離。新生血管也可長入玻璃體，引起玻璃體出血。與非增殖性視網膜病變相比，增殖性視網膜病變對視力的危害性更大，其可導致嚴重視力下降甚至完全失明。②與糖尿病相關的葡萄膜炎：初次發病多呈急性前葡萄膜炎，發病突然，出現眼痛、畏光和流淚。檢查發現有睫狀充血，大量細小塵狀角膜后沉著物，前房閃輝(+～++)，前房炎癥細胞(++～++++)，少數患者出現前房內大量纖維素性滲出，甚至前房積膿，最終會發生虹膜后粘連、虹膜新生血管、并發性白內障、繼發性青光眼等并發癥。③糖尿病性白內障 糖尿病性白內障，發生在血糖沒有很好控制的青少年糖尿病患者。多為雙眼發病，發展迅速，甚至可于數天、數周或數月內發展為混濁，完全混濁；開始時在前后囊下出現典型的白點狀或雪片狀混濁，迅速擴展為完全性白內障，以后囊下極部多見；常伴有屈光變化，血糖升高時，表現近視；血糖降低時，表現遠視。(3)糖尿病足。①早期感覺改變通常呈襪套樣表現，首先累及肢體遠端，然后向近端發展。輕觸覺、本體感覺、溫度覺和疼痛感知的共同減弱；運動神經病變表現為足內在肌萎縮，出現爪狀趾畸形；自主神經受累表現為皮膚正常排汗、溫度及血運調節功能喪失，導致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂。②后期 繼上述早期神經病變引起的癥狀外，還可出現潰瘍、感染、骨髓炎、Charcot關節病等。(4)糖尿病性心臟病。糖尿病患者冠狀動脈病變常為彌漫性的狹窄程度嚴重，可表現為心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌梗死、心源性休克、猝死等。值得注意的是，由于糖尿病患者常存在自主神經病變，所以無癥狀的冠心病較為常見，或表現為疲乏、勞力性呼吸困難、胃腸道癥狀等非典型癥狀。(5)糖尿病性腦血管病。①腦動脈硬化：病程在5年以上的糖尿病患者腦動脈硬化的發生率可達70%，主要表現為頭痛、頭昏、失眠、健忘、注意力不集中、情緒不穩定等神經衰弱癥狀。神經系統體格檢查多無陽性體征。②無癥狀腦卒中：指無臨床癥狀或癥狀輕微，未引起注意，從而未被揭示或未被認定的腦卒中。其中無癥狀腦梗死(包括腔隙性腦梗死和非腔隙性腦梗死)占74%，無癥狀腦出血約占26%。③急性腦血管?。褐饕憩F為腦血栓形成，以中小動脈梗死和多發性病灶多見，臨床癥狀往往較輕，但常反復發作，進行性加重，恢復困難。

4 治療

4.1 急性并發癥：酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態的治療原則相同，包括盡快補液以恢復血容量，糾正失水狀態；降低血糖；糾正電解質紊亂和酸堿失調；積極尋找和消除誘因；嚴密觀察病情變化，防治并發癥，降低病死率。乳酸性酸中毒的患者死亡率很高，故對高乳酸血癥患者(即無酸血癥，但乳酸>2.5mmol/L)需及時治療各種潛在誘因，積極預防。乳酸性酸中毒最根本的治療是病因治療，如糾正休克，改善循環；及時糾正酸中毒；補充胰島素和葡萄糖；當病情危急時應及時透析治療。

4.2 糖尿病腎?。禾悄虿∧I病治療應是綜合性的，包括控制血糖、控制血壓、飲食治療、糾正脂代謝紊亂等；(1)控制血糖：糖基化血紅蛋白應盡量控制在6.5%以下。(2)控制血壓：降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑。尿蛋白，血壓應控制在130/80mmHg；尿蛋白>1g/d，血壓應控制在125/75mmHg。(3)飲食療法：早期即應限制蛋白質攝入量至0.8g/(kg·d)，對已有大量蛋白尿和腎衰竭的患者可降低至0.6g/(kg·d)。中晚期腎功能損傷患者，宜補充a-酮酸。(4)調脂：應使用他汀類藥物嚴格糾正血脂紊亂。

4.3 糖尿病眼部并發癥：(1)糖尿病性視網膜病變。①基本治療 及早嚴格控制血糖，減少血糖波動，注重降壓、調脂、改善微循環的治療。戒除吸煙飲酒等視網膜有害的因素。②光凝治療：激光治療被認為是治療糖尿病性視網膜病變的有效方法。臨床實驗證明光凝治療在2個方面對該病的發病過程有有益的作用：一是導致新生血管退化并阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。③冷凝治療：冷凝主要用于不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補充療法，如患者有屈光間質混濁或視網膜周邊部病變光凝無法治療。④玻璃體切割術：對于糖尿病性視網膜病變，玻璃體切割術的基本適應證是玻璃體出血及嚴重的增殖性病變。一般認為，廣泛玻璃體出血3個月以上不能自發吸收者需行玻璃體切割術。(2)與糖尿病相關的葡萄膜炎。糖尿病應進行規范用藥治療，葡萄膜炎的治療則應根據炎癥類型、嚴重程度、伴有血糖升高的程度等方面來確定。前葡萄膜炎主要使用糖皮質激素、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥治療。后、中間和全葡萄膜炎，在血糖控制良好的情況下，可給予糖皮質激素口服治療；對于血糖明顯升高且伴有頑固性葡萄膜炎者，宜選用苯丁酸氮芥、環磷酰胺等。(3)糖尿病性白內障。發病早期積極治療糖尿病，晶體混濁可能部分消退，視力可有不同程度改善，滴用治療白內障滴眼液；白內障明顯影響視力時，可在血糖控制情況下施行白內障摘出術，如無增殖性糖尿病性視網膜病變，可植入后房型人工晶狀體；術后積極預防感染和出血。

4.4 糖尿病足：(1)潰瘍的治療。糖尿病足潰瘍的治療需要多科室協作，在控制血糖、改善微循環、營養支持的基礎上，根據足損傷的程度，可采用減壓、清創、傷口敷料、控制感染、血管重建、截肢等多種措施予以治療。(2)Charcot關節病的治療。大多數Charcot神經關節病可以行保守治療。手術固定不會加速愈合，相反，手術因可能造成新的不穩以及可能有內固定周圍骨折，導致病變區域的愈合延遲。非手術治療在超過70%的病例中獲得了成功。但是在足后部與踝關節的Charcot關節病患者中成功率較低。終末期神經關節病可遺留嚴重的畸形，需要患者持續穿足部支具，如后方殼樣踝足支具、后足托或是特殊的鞋子，以減少之后潰瘍的發病。

4.5 糖尿病性心臟?。?1)應積極治療糖尿病這一原發病，嚴格控制血糖，糾正糖代謝紊亂；(2)生活方式干預，包括戒煙、節制飲酒、限制鈉鹽、適當鍛煉等；(3)服用適當的維生素、抗氧化劑、血管活性藥物、抗栓藥物；(4)控制危險因素，對高血壓、肥胖、高脂血癥等進行預防和處理。某些糖尿病性心臟病導致心絞痛反復發作，內科治療無效者，可采用經皮血管成型、血管支架或者冠狀動脈搭橋等手術治療。為了及早發現糖尿病性心臟病變，定期做心電圖檢查是十分必要的。

4.6 糖尿病性腦血管?。号c非糖尿病性腦血管病在治療原則上相同，治療中應注意以下幾點：(1)血糖的控制與監測。糖尿病腦卒中患者的血糖過高或過低都會影響預后，所以控制血糖在適宜的范圍內，是治療糖尿病性腦血管病的基礎。(2)抗血小板藥物。血小板拮抗劑可降低腦卒中的死亡率，由于多數糖尿病患者的血小板功能存在異常，因此，對糖尿病伴動脈粥樣硬化的患者需進行長期抗血小板治療。(3)降壓。在糖尿病腦卒中特別是出血的急性期，應慎重掌握降壓治療指征和降壓程度，降壓治療不能追求快速降壓效應。(4)調脂。他汀類降脂藥通過降低血膽固醇，可使糖尿病患者腦血管意外的發生率降低。