重癥肺炎的臨床病例分析

任小龍 馬鴻君

【摘要】肺炎的嚴重性取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度，如肺炎患者出現嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現低血壓、休克等循環衰竭表現和其他器官功能障礙可認定為重癥肺炎。本院近期收治1例重癥肺炎的患者報道如下。

【關鍵詞】重癥肺炎;發熱

【中圖分類號】R725?【文獻標識碼】B?【文章編號】1002-8714（2020）11-0029-01

病歷摘要：

患者，男，56歲，以“咳嗽、咳痰、發熱4天”為主訴入院。既往體健，否認心臟病、高血壓、乙肝、結核等病史。入院4天前出現咳嗽、咳痰、發熱癥狀，痰量多，呈黃色粘痰，痰中帶血，伴乏力、發熱、抽搐，體溫最高達39.5℃。就診延邊第二人民醫院門診，行胸部CT（2019-3-17）檢查考慮“肺炎”，未做特殊治療，遂就診于我院急診科，使用消炎、祛痰藥（莫西沙星、氨溴索、克林霉素）后癥狀未見明顯好轉，為進一步診治收入我院呼吸科。病程中有乏力，無盜汗、咳血，飲食及睡眠欠佳，二便正常。

入院查體：體溫36.5°C，脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓106/70mmHg，神志清楚，查體配合，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干、濕啰音，雙下肺無水腫，余無明顯陽性體征。

輔助檢查：胸部CT[1]檢查（2019-03-17延邊第二人民醫院）示：右肺上葉、中葉及左肺下葉可見多發片狀、結節狀、樹芽狀密度增高影，右肺上葉病灶內可見多發空泡影，縱隔內見多個小淋巴結，胸膜腔未見積液。血常規：白細胞19.90X109/L，中性粒細胞百分比86.8%，中性粒細胞數86.80 X10.9/L。

綜上，可初步診斷為“重癥肺炎”。

治療經過：

患者于2019-03-18收入我院。血氣分析： Fi02 21%時， pH 7.48，PC02 29mmHg， P02 54mmHg， K+ 3.3 mmol/L， Na+ 131 mmol/L， GLu 11.5 mmol/L， Ca++ 1.11 mmol/L。血常規：白細胞28.22X109/L，中性粒細胞百分比90.6%，中性粒細胞數90.60 X10.9/L。心肌酶：HBDH 263IU/L， LDH 4331U/L， CK-MB 501U/L，肝功：AST 19IU/L，?ALT 24IU/L， CHE 6952U/L， ALP 89U/L， GGT 67U/L。腎功示BUN 5.9 mmol/L，CREA 76 mmol/L，UA 187.0umol/L。超敏CRP： 366.21mg/L.降鈣素原[2]9.50ng/ml.血沉： 46 mm/h。（2019-03-19我院）胸部CT示：右肺上葉見斑片狀致密影，邊緣模糊，其余見空氣支氣管征及小的空洞形成，空洞內壁不光滑，右肺上葉及左肺支氣管擴張，管壁增厚，周圍可見斑片狀模糊影，肺門無增大。心電圖無明顯異常。綜上診斷“1.重癥肺炎2.呼吸衰竭3.酸堿平衡紊亂4.電解質紊亂5.膿毒血癥”，治療上給予吸氧、祛痰、抗感染（莫西沙星+哌拉西林舒巴坦鈉）、糾正電解質及酸堿平衡紊亂、對癥治療。2019-03-20患者自訴出汗多，咳嗽、咳痰、發熱癥狀較前好轉。2019-03-21患者訴發熱，體溫38.6℃，咳嗽、咳痰稍好轉。纖支鏡可見：聲帶活躍。隆突尖銳，右肺氣管管腔通暢，粘膜光滑，右肺上葉后段可見黃白色膿液，給予吸出及刷檢，標本送檢。右肺下葉可見氣管粘膜表面糜爛大量白色壞死物附著，給予吸出送檢。病變氣管給予支氣管內灌洗，灌洗物送檢。鏡下診斷：肺膿腫;待排內膜結核。復查化驗：血常規：白細胞15.17X109/L，中性粒細胞百分比74.34%，中性粒細胞數74.34 X10.9/L。超敏CRP： 69.46mg/L。細胞學檢查報告單：（右肺上葉）見到壞死物、分化尚好的柱狀上皮和炎癥細胞及少量變性的可疑細胞，建議活檢進一步確診。液基薄層細胞學檢查報告單：（右肺上葉）見到分化尚好的柱狀上皮，部分細胞有異型性，未見惡性細胞。因患者為中年男性，持續發熱，予利福霉素防治結核并更換抗感染藥物（利奈唑胺+美羅培南），完善血培養、藥敏檢驗。2019-03-25復查胸部CT：胸廓對稱，縱隔居中。右肺上葉見斑片狀密影，邊緣模糊，其內可見多發透亮影，雙肺另見散在多發囊狀和柱狀透亮區及小斑片狀致密影。肺門無增大?？v隔內見輕度腫大淋巴結，右側胸腔少量積液。2019-03-25復查化驗：血常規：白細胞18.50X109/L，中性粒細胞百分比82.4%，中性粒細胞數82.40 X10.9/L。肝功：AST 42IU/L，?ALT 79IU/L，?GGT 115U/L。腎功示BUN 2.9 mmol/L，CREA 76 mmol/L，UA 230.0umol/L。降鈣素原0.34ng/ml. 超敏C反應蛋白、心肌酶未見異常。2019-03-26血培養結果：金黃色葡萄球菌。藥敏結果：利奈唑胺對金黃色葡萄球菌敏感。今日降階梯使用敏感藥物（左氧氟沙星+利福霉素+阿莫西林克拉維酸鉀）。

討論：

（一）患者中年，發病病程短，咳黃色黏痰并伴有高熱，胸部CT示：右肺上葉炎癥及左肺支氣管擴張。降鈣素原、血常規及超敏C反應蛋白明顯增高，診斷“重癥肺炎 呼吸衰竭”明確，給予抗感染、祛痰、對癥支持治療后，患者癥狀明顯減輕，說明治療有效。

（二）患者診斷“重癥肺炎”成立，患者疾病進展快，19日胸部CT與外院17日胸部CT比較病灶明顯增大，雙肺多發，并伴有空洞形成，感染指標明顯增高，考慮金葡菌感染，故更換抗生素藥物，并復查血化驗，密切了解患者病情變化。

（三）患者纖支鏡下左肺下葉可見壞死物附著，待查內膜結核，故經驗性使用抗結核藥物并及時完善血培養、痰培養。血培養和藥敏結果回報，之前經驗用藥合理。同時降階梯使用敏感藥物，患者癥狀明顯減輕，說明治療有效。

參考文獻

[1]?梁玉鑫，邢學君，劉貴林，劉博.高分辨率多層螺旋CT掃描在重癥肺炎診斷中的應用價值[J].中國CT和MRI雜志.2017，15（10）：61-63.

[2]?占林兵，謝波，華鋒，汪永斌.血清C反應蛋白、降鈣素原及乳酸在重癥肺炎中的變化及臨床意義[J]中華全科醫學.2010. 13（03）：367-368.