O型臂導航系統輔助雙通道全內鏡下腰椎椎間融合術的應用及護理配合

鐘曉婭 李亞楠 易為群

【摘 要】目的：探討經O型臂導航系統輔助雙通道全內鏡下腰椎椎間融合術的臨床應用及護理配合技巧。方法：總結我院18例經O型臂導航系統輔助雙通道全內鏡下腰椎椎間融合聯合后路經皮椎弓根釘棒內固定手術患者的護理體會，包括術前訪視、物品準備、體位安置、術中低體溫預防、儀器正確擺放及使用，術中巡回護士和器械護士配合等方面。結果：18例手術均順利完成，住院期間無并發癥發生，手術時間150-210min，平均170min;術中出血40-80ml，平均50ml;住院時間5-7d ，平均6d。結論：通過充分的術前準備，對O型臂導航系統、內鏡系統、超聲骨動力系統、低溫等離子射頻消融機的正確使用及合理布局，熟練全內鏡下腰椎椎間融合術手術步驟，嫻熟的護理配合使得手術順利完成。

【關鍵詞】 腰椎椎體間融合術;內鏡;微創;O型臂導航系統;護理配合

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）12--01

腰椎椎體間融合術（1umbar interbody fusion，LIF）是治療腰椎退行性疾病的常規術式之一，具有減輕疼痛、促進功能恢復、恢復腰椎生理性前屈、糾正畸形以及提高生活質量的作用[1]。20世紀 80 年代，內鏡輔助技術在脊柱外科開始應用，目前成為一項新型微創脊柱外科技術，其微小創傷優勢得到普遍認可[2]。我院脊柱外科近來開始采用O型臂導航系統輔助下進行經單側椎板間隙入路雙通道全內鏡下腰椎椎間融合手術（UBES）。此手術采用的O型臂導航系統，可短時間內獲取較高質量的三維CT圖像，直接輸入到導航計算機中，自動匹配注冊，使術者能夠近乎直視下，精準的完成手術操作，被公認為是目前脊柱外科領域最先進的導航技術[3]。內鏡與導航系統的結合[4-5]，可以幫助手術醫生選擇最佳手術入路及鏡下操作，可以實時顯示器械與解剖結構的關系，讓術者在最小創傷下實現精準減壓，更好的保護相鄰終板，減少并發癥的發生，使手術更加安全。此類手術為國內新開展術式，查閱相關文獻發現目前無相關護理配合報道，現將我院開展的18例相關護理配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年4月～2020年4月在本院接受O型臂導航系統輔助全內鏡下腰椎椎間融合手術聯合后路經皮椎弓根釘棒內固定的18例手術患者為研究對象。其中男8例，女10例;年齡40～73歲;腰椎間盤突出伴椎間隙退變10例，腰椎輕度滑脫伴或不伴節段性不穩定8例，全為單節段融合。

1.2 手術方法 病人于手術床上進行全身麻醉后俯臥位于手術床上，用O型臂2D掃描定位確定手術節段并做好標記。常規碘酒消毒，酒精脫碘，鋪無菌巾。髂骨釘固定髂骨上，連接雙孔連接座，固定脊柱微創參考架，O型臂2D掃描進行再次準確定位，確定節段無誤后，O型臂3D掃描采集圖像，三維重建傳輸至手術導航系統進行精準校對，術中所用導航器械逐一注冊，完成智能認證。經椎板間隙入路置入工作通道，全內鏡下用超聲骨刀聯合導航系統進行椎管減壓。全內鏡監視下于手術通道處理椎間隙后對椎體間隙內進行植骨，置入椎間融合器，O臂2D掃描檢查融合器位置。在O臂導航系統引導下置入經皮椎弓根螺釘及鈦棒，螺母固定雙側釘棒，透視確認螺釘深度及鐵棒長度。清點器械及敷料，逐層縫合，關閉切口，結束手術。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視術前1d巡回護士參與術前討論，與手術醫生確認手術方式及入路。告知病人與以往手術方式相比，使用術中O型臂導航系統的優點，增加病人的信心，減少顧慮情緒。

2.1.2 物品準備無菌物品有：椎間盤器械、雙通道專用器械、經皮螺釘固定系統及植入物、雙通道目鏡、攝行頭、冷光源、一次性等離子頭、一次性無菌敷料包、一次性皮膚貼膜、輸血器、止血材料、可吸收無菌縫線、皮膚膠水、超聲骨刀、3000ml每袋的0.9%生理鹽水。儀器有：低溫等離子射頻消融機、高清攝像系統、超聲骨刀動力系統、錄像系統、可調節輸液架、加溫毯等。另需備O型臂，導航器械（參考架、適配器、導航探針），反射球，導航穿刺針，導航智能追蹤器，高分辨率顯示器。

2.1.3 體位的管理病人先平臥在手術運輸床進行麻醉后再俯臥于手術床。根據病人身高調整手術床上體位墊在合適位置，將手術運輸床和手術床平行放置，由麻醉醫生負責拖住患者頭部保護氣管防止脫落，2名醫生分別托扶腰骶部和背部，巡回護士負責下肢，四人軸線翻身，脊柱保持同一水平面將病人俯臥位于手術床的體位墊上。頭部放置于U型頭圈中，胸部及髖部置入俯臥位墊上，腹部、腳趾位置懸空，兩膝蓋分別置入O型啫喱頭圈上，雙上肢置于頭兩側的托手板上，擺完體位依次檢查各種管道、眼睛、麻醉氣管、腋窩、男性病人會陰有無受壓，并做好約束以防掉落墜床。

2.1.4 預防術中低體溫術前調節室溫在25℃，安置好手術體位后放置保溫毯調至38℃，術中靜脈液體和術中沖洗液均放于37℃中恒溫箱中加熱后再使用。當患者核心溫度低于36℃ 中時則稱為低體溫，這時候心肌缺血風險可增加3倍，同時血液黏稠度可能增高，增加了低灌注的危險導致酸堿失衡等改變[6]。因此，巡回護士應做好術中保暖以防術中低體溫。

2.1.5 儀器布局和管理巡回護士需掌握各種儀器的正確使用和擺放位置。1）手術前先將攝像系統，等離子機由上往下放置在同一多功能儀器架上并連接好電源檢查性能的完好。2）將內鏡顯示器放置在病人鍵側也就是主刀醫生操作的正對面，導航用高分辨率顯示器放于手術床頭正中央，方便手術醫生觀看。3）可調節輸液架放置于手術病人右側頭側，不要遮擋顯示器及術中透視機的穿越?？烧{節輸液架是用來掛3000ml每袋的0.9%生理鹽水，用來術中持續沖洗保持視野的清晰。4）導航智能追蹤器、加溫毯置于手術病人的右側下方靠床尾，注意智能追蹤器上的紅外攝像頭與反射球之間不能有遮擋物會影響尋找信號。兩者之間距離最好保持在1.5～2米之間，此為導航需找信號的最佳距離。5）錄像系統需連接攝像機，則應和顯示器在同一側，可以選擇手術床上方或者下方空置位置。6）超聲骨刀放置在手術病人的右側下方，使用前需檢查超聲刀頭及塑料膠套的完好性，以防刀頭觸碰金屬而導致斷裂。手術過程中當暫不使用時器械護士需要把其放置于布袋中并提醒巡回護士按下“暫?！辨I，防止意外激發刀頭引起病人及術中損傷。

2.2 術中巡回護士和器械護士配合要點

2.2.1 巡回護士配合要點 1）做好手術間人員的管理，嚴格控制手術參觀人員，保護好無菌區域，降低患者感染風險。2）正確連接各種儀器，連接攝像頭前檢查并清潔目鏡及攝像頭，連接時注意上下方向，對準插孔垂直輕輕插到底，拔各種導線時要捏緊接頭不能只拉電線防止斷裂。固定好各種儀器電線插頭，以防人員的走動造成脫落影響手術進展。3）內鏡下腰椎椎間融合手術在術中為了保證術野的清晰需要持續沖洗，注意觀看沖洗液的剩余情況，及時更換，以防空氣的進入形成氣泡影響視野。同時由于大量的沖洗液需做好防水措施，防止水流入病人體表，在切口四周貼上皮膚紙讓水引流到防水大單旁兩側的塑料袋內，將吸引管置入袋內。如遇出血情況影響視野操作可適度調高輸液架以加大沖洗壓力。4）準備透視時擺好防輻射擋板，協助操作技術進行O型臂的安全閉合，我們需站在對側看它是否能順利穿過手術床，床下方不能有任何遮擋物，在確認好無障礙物方可閉合O型臂。

2.2.2 器械護士配合配合要點1）由于術中所需器械多，器械護士需提前30min上臺與巡回護士一起清點各種器械敷料，檢查其功能及完整性。目鏡及導航工具須輕拿輕放，單獨放置，避免碰撞。使用后需檢查其完好性后裝回專用的儀器盒，避免受壓并交由受過專門培訓的人員清洗消毒滅菌，做好交接工作，避免器械遺失和損壞。2）器械護士將各種無菌導線、導管遞給巡回護士，不要扔于地面以防損壞、污染，理順臺上各種管道并妥善固定在手術粘貼帶上。3）術中透視時人員流動容易造成器械污染，器械護士應在器械或植入物暫不使用的情況下加蓋治療巾。4）臺上所用等離子頭、超聲骨刀放置在專用器械布袋中，防止受壓變形，每次使用完檢查刀頭有無焦痂并用鹽水紗布輕輕擦拭干凈。超聲骨刀刀頭的安裝和拆卸都需使用配備的扳手，請勿直接用手擰以防斷裂，連接完好后使用前需踩藍色腳踏排水至刀頭位置并裝好適配器進行注冊后再給醫生使用。5）使用導航系統時觀察反射球是否松動，有無血跡，如有松動或血跡會影響追蹤器的掃描，并提醒醫生在操作過程中不要碰觸參考價。如參考價移動會影響導航精準性，從而導致圖像誤差而影響螺釘的置入，則需重新注冊。6）由于器械較多，將導航器械、超聲骨刀、內鏡、融合工具、經皮椎弓根內固定系統按使用先后順序擺好，分類放置。密切觀察手術進展情況，及時傳統器械，確保手術者視線不用離開顯示器即可取得所要器械，全心手術。

3 結果

通過手術參與人員密切配合，18例患者均在O型臂導航系統輔助雙通道全內鏡下順利完成腰椎椎間融合手術聯合后路經皮椎弓根釘棒內固定手術，術中均未輸血，未轉開放，住院期間無并發癥發生。手術時間150-210min，平均170min;術中出血40-80ml，平均50ml;住院時間5-7d，平均6d。

4 討論

O型臂導航系統輔助雙通道全內鏡下腰椎椎間融合術為國內新開展手術方式，目前沒有專門的教學材料，且術中所用儀器、器械種類繁多又精密，此類手術的順利開展需要做到以下幾點：1）具有豐富經驗的骨科組?？迫藛T配合，術前參與手術討論，明確手術入路，與手術醫生溝通好術中所需特殊用物，并查閱相關文獻。2）每次手術結束后器械護士和巡回護士須做好筆記，記錄下術中所用特殊器械及儀器，特殊的手術步驟，便于?？平M里的其他人員參考。3）要求巡回護士做好充分的術前準備，進行有效的體位管理，做好術中低體溫的預防，對各儀器的擺放合理布局，正確使用各種儀器設備，包括攝像系統、導航系統、超聲骨刀、錄像系統、等離子射頻機等，擁有極強的隨機應變能力，懂得各種儀器的常見故障排除方法及術后的處理和保養。4）要求器械護士熟悉手術臺上的各種器械的使用及安裝，包括反射球、適配器、參考架、超聲骨刀、內鏡、融合工具、經皮椎弓根內固定系統的正確安裝和拆卸，熟練掌握整個手術步驟，密切關注手術進展情況準確并及時精準傳遞器械，嚴格執行無菌操作，做好器械的無菌管理。

本人通過此類手術配合發現醫療技術的不斷革新改變了傳統的護理理念，護士配合操作技術水平的高低是術中護理配合工作的中心，將直接影響手術的質量乃至手術的成敗[7]。我們應與時俱進，不斷學習加強?？苹嘤柺煜ふ莆帐中g相關知識，掌握手術所需的特殊器械，儀器及使用方法，了解其性能，不斷更新知識適應各種新技術的出現并在實踐中積累經驗，以做到更加默契的配合醫生，提供與新技術相匹配的最優質護理，幫助患者迅速恢復健康。

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