改良式眼輪匝肌折疊術在老年性下瞼內翻矯正術中的應用

張志昊 楊俐麗 沈勤

老年性瞼內翻是由眼瞼組織的退行性改變所導致，故又名退行性瞼內翻。由于下瞼組織結構相對薄弱，而上瞼的提上瞼肌腱膜和Müller 肌要比下瞼縮肌強大有力,所以瞼內翻主要發生于下瞼[1]，為老年人的多發性眼病。下瞼睫毛隨瞼緣向內翻卷，卷入結膜囊，接觸眼球表面而出現刺激癥狀。因睫毛長時間摩擦角結膜，重者可導致角膜潰瘍或混濁而影響視力。目前的手術方式雖多，也均可獲得一定的臨床療效，但術后復發問題給醫生和患者帶來不少困擾[2]。根據該病的發病機制，作者采用改良式眼輪匝肌折疊術治療老年性下瞼內翻，取得了較好療效，所有病例均無并發癥發生。報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2016年6月我院眼科確診為老年性下瞼內翻患者50例(56只眼)，其中男性23例(25只眼)，女性27例(31只眼)，年齡58～83 歲，平均年齡68歲。50例(56只眼)術前都經過半年以上觀察，未能自行緩解。所有病例均存在不同程度的下眼瞼皮膚松弛，其中3 只眼為復發病例。手術均由同一術者完成，施行下眼瞼內翻矯正術，術后隨訪6 ～ 48個月。

二、手術方法

1.術前切口線設計：取平臥位，囑患者眼睛向上看，自下淚小點顳側，下眼瞼距離瞼緣2～3 mm處，用美藍劃與下瞼緣平行的線，至外眥處轉向外下方，延伸且隱藏于下眼瞼皮膚的自然皺褶之中。

2.麻醉：結膜囊內滴0.2%丙美卡因(愛爾凱因)表面麻醉，2%利多卡因混合適量0.1%腎上腺素在下眼瞼切口線下作皮下浸潤麻醉。

3.手術步驟：下瞼結膜囊內墊入Jaeger眼瞼墊板以保護眼球，沿著標記線切開下瞼皮膚、皮下組織、眼輪匝肌。沿輪匝肌平面向下分離皮下組織，以充分暴露眼輪匝肌。在肌層切口下充分分離出瞼板前一條寬約6～8 mm的眼輪匝肌，以5-0可吸收線在下瞼中、外1/3交界處折疊松弛的眼輪匝肌，以下瞼內翻完全矯正、而不出現外翻為準。再將折疊后的眼輪匝肌平鋪，與顳側的眼輪匝肌相貼，以5-0可吸收線縫合，并將折疊好的輪匝肌下緣與其下的眶隔前組織縫合1～2針，以起穩固的作用。囑患者雙眼向上看，依照皮膚松弛的程度，適量去除松弛皮膚。以5-0絲線縫合，關閉皮膚切口。術后加壓包扎24 h,隔日換藥，術后7 d拆線。

結 果

本研究中，下瞼內翻得到矯正的判定標準為：(1)下瞼緣貼服良好，無明顯瞼球分離；(2)閉眼后睜眼，瞼緣復位正常，不向內翻卷[3]。據此標準，本組病例50例(56只眼)全部一次矯正成功，術后瞼緣無內卷狀態，下瞼位置恢復正常。經過6 ～ 48個月的隨訪觀察，未見下瞼外翻、成角畸形等并發癥的出現以及復發。

討 論

老年性下瞼內翻是一種常見的眼瞼異位性疾病，下瞼的正常位置由水平張力與垂直向下的兩種力量來維持，但當這兩種力量失去平衡，可表現出眼瞼的位置異常[4]。發病機制常見于以下幾種因素[1，5]：(1)眼瞼水平向張力的減弱：隨著年齡的增加，皮膚、內外眥韌帶逐漸松弛，導致眼瞼水平張力的減弱，眼瞼維持正常位置的穩定性減弱。(2)眼瞼垂直向張力的降低：眶隔組織的松弛、下瞼縮肌腱膜的斷裂或松弛變薄，使得下瞼垂直向下的力量下降，眼瞼的正常支撐力減弱。(3)眼輪匝肌的重疊：閉眼時下瞼的眶隔前輪匝肌向上移動，與瞼板前輪匝肌產生重疊，使下瞼緣產生向內卷的力量。(4)眼球內陷及眶脂萎縮：眼球后缺乏組織支撐，導致下瞼與眼球貼合不再緊密。以上退行性變化，一種或多種因素作用的結果，都會導致瞼緣向內翻卷，引起一系列的病理表現[6]。因此，老年性瞼內翻的手術原則主要是增強眼瞼前層組織的張力，且維持瞼緣與眼球緊貼而不出現外翻。

根據老年性下瞼內翻的發病機制，對下瞼眼輪匝肌采用正確的折疊方式，可以獲得理想的矯正效果。術中我們充分分離出瞼板前一條寬約6～8 mm的眼輪匝肌，依據下瞼松弛的程度，采用不同的折疊量。于下瞼中、外1/3交界處，以5-0可吸收線行褥式縫合折疊。為促使下瞼緣向外翻轉，眼輪匝肌條須固定在瞼板的中下1/3交界處，受力點維持于下瞼板下緣，才能有足夠的力量促使瞼緣向外翻轉。折疊后立刻觀察下瞼有無內外翻，瞼緣是否在正常位置，有無成角畸形等。此時縫線可作適當調整，直至下瞼內翻完全矯正、而不出現外翻為止[7]。再將折疊后的眼輪匝肌平鋪，與顳側的眼輪匝肌相貼縫合，并將折疊好的輪匝肌下緣與其下的眶隔前組織縫合1～2針，以起穩固的作用。

老年性下瞼內翻的致病因素較多且并存，僅從單一解剖因素矯正，瞼內翻難免會復發[8]。為此矯正手術的方案主要針對提高下瞼水平張力、復位下瞼縮肌、解除眼輪匝肌重疊三方面進行。Park等[9]認為下瞼縮肌腱膜斷裂是造成老年性下瞼內翻的主要因素，因此需手術將其復位； Leibovitch[10]卻認為下瞼縮肌的復位并不是必須的；而Danks和Rose[11]認為，眼瞼水平松弛未得到良好矯正是導致眼瞼外翻和復發的重要原因。下瞼內翻的手術方法雖多，但理想的方案應為：解除三方面的致病因素、操作簡單、耗時短[12]。

在本手術過程中，我們充分分離出瞼板前一條寬約6～8 mm的眼輪匝肌，依據下瞼松弛的程度，對下瞼內翻的不同病例采用不同的眼輪匝肌折疊量，以維持較為合適的下瞼水平張力；同時將眼輪匝肌條固定于下瞼板的中下1/3交界處，受力點維持于下瞼板下緣，因而有足夠的力量促使下瞼緣向外翻轉，且阻止眶隔前輪匝肌向上騎跨，解除了眼輪匝肌的重疊現象；并同時在眶隔組織及下瞼縮肌前起到加固作用。

經過本文50例患者的觀察，總結幾點體會：(1)所有病例均采用皮膚切口靠近瞼緣下2～3 mm，且切口方向與眼瞼自然皮紋的走向一致，這樣可使瘢痕隱蔽在自然皮紋之中，因此術后基本看不出手術痕跡。(2)本手術解剖標志明顯，易于掌握。術中不打開眶隔，不需要分離下瞼縮肌，避免由此可能引發的并發癥。(3)因為手術解決了下瞼水平松弛和眼輪匝肌重疊這兩大致病因素，雖然沒有復位下瞼縮肌，一定程度上加強了眶隔以及下瞼縮肌的力量，穩固下瞼位置，避免復發。相比較于傳統的眼輪匝肌縮短術，術后治愈率更高。

總之，應用改良式眼輪匝肌折疊術治療老年性下瞼內翻，可以達到良好的治療效果，兼顧美容的作用。且操作簡便、效果可靠長久，值得臨床推廣。