改良眼輪匝肌縮短術治療退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛

蘭延華，趙超峰，李夢亞

（汝州市骨科醫院整形外科，河南 汝州，475000）

退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛為常見眼科疾病[1]，多見于中老年人群[2]，其主癥為閉合眼瞼時下眼瞼緣內翻，睜眼時眼瞼無法恢復到正常位置，需輕輕牽拉復位，同時伴異物感、流淚、畏光等多個不適癥狀，若不及時干預，隨病情進展，可引發并發癥，下降視力[3]。退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛主要治療方式為手術治療，其利用切適量眼輪匝肌纖維、多余松弛皮膚恢復眼部外觀[4]。常規眼輪匝肌縮短術為臨床主要治療術式，其治療效果已得到臨床認同，但術后下瞼內翻的復發率高，且患者外觀滿意度較差[5]。故需優化治療術式。近幾年，筆者結合以往臨床經驗，改良常規眼輪匝肌縮短術，同時應用于臨床治療中，為確認其效果，本研究選取我院98例患者分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019年8月～2020年12月退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛者98例，依治療方案不同分改良組、常規組，各49例。改良組：男性25例，女性24例，年齡51～79歲，平均（65.376.81）歲，病程13～25個月，平均（19.38±2.72）個月，術眼位置為左眼27例、右眼22例。常規組：男性23例，女性26例，年齡51～78歲，平均（64.52±6.65）歲，病程12～25個月，平均（18.97±3.01）個月，術眼位置為左眼24例、右眼25例。兩組年齡、性別、病程、術眼位置等一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已通過我院倫理委會審核。

1.2 納入標準及排除標準

診斷標準：通過下瞼復位與牽拉、內外眥韌帶、下瞼脂肪膨隆狀況以及皮膚松弛度等檢查診斷為退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛者。

納入標準：具備手術治療指征者且擬行手術治療者；無下眼瞼內翻治療史者；知情本研究，且簽訂同意協議書者；均為單瞼病變者。

排除標準：先天性、痙攣性、瘢痕性等下瞼內翻者；伴有眼部感染或全身感染者；有眶周外傷或眼瞼外傷病史者；有其他眼部手術治療史者；麻醉禁忌證者；嚴重認知障礙或精神障礙而無法評估者；無法準確描述主訴者；伴有凝血系統功能異常者；伴有心、腎、肝等重要臟器功能異常而無法耐受手術者。

1.3 方 法

術前行常規淚道沖洗，使用妥布霉素滴眼液進行滴眼。

常規組行常規眼輪匝肌縮短術治療。采用平臥體位，消毒鋪巾后，滴奧布卡因眼液于結膜囊表面麻醉，利多卡因（2%）行下眼瞼局麻；于距眼瞼緣約2 mm取和眼瞼緣平行橫切口，后實施皮下剝離，分離出寬度約8 mm眼輪匝肌，取6-0雙針可吸收縫合線由后向前穿過瞼板下緣分離出眼輪匝肌，兩針間距約6～8 mm；中間4 mm眼輪匝肌剪除后實施結扎縫合，并切除眼瞼中松弛和多余皮膚；取6-0無損傷縫線行間斷式縫切口；術后用抗生素眼膏，并適當行加壓包扎，每天換1次藥，術后1周左右拆線。

改良組行改良眼輪匝肌縮短術治療。采用平臥體位，消毒鋪巾，局麻與表面麻醉方法和常規組一致；叮囑患者眼睛注視頭頂方向，于下淚小點外緣距眼瞼緣約2 mm位置取平行眼瞼緣橫切口，且切口長度到外眥且延伸4 mm左右；使用止血鉗鈍性分離長約15 mm、寬約6 mm眼輪匝肌，持續朝下分離至眼眶下緣，露瞼板下緣、眶隔等組織；橫行剪開眶隔，露眶內脂肪，用彎血管鉗夾住膨隆多余脂肪組織并剪除，電凝止血；依眼輪匝肌松弛情況預估縮短長度，朝中間折疊和縮短眼輪匝肌，2把蚊式止血鉗夾眼輪匝肌2端固定；6-0雙針可吸收縫合線套環縫縮短眼輪匝肌，瞼板下緣進針，經眶隔、下瞼縮肌、瞼板下緣潛行出針，肌肉處結扎，可見眼輪匝肌縮短、下移，實施水平褥式內翻縫合法固定縫合眼輪匝肌于瞼板下緣與下瞼縮肌間；叮囑眼睛注視頭頂方向，鑷子輕夾皮瓣外上角，用亞甲藍于眼瞼緣與皮膚表面投影位置劃線，后剪除適量皺襞以維持眼瞼緣處于正常位置；取6-0無損傷縫線間斷式縫切口；切口術后處理同常規組。

1.4 觀察指標

統計比較術后3個月2組臨床療效，標準如下[6]：睫毛、淚點、下眼瞼復常，未畏光、流淚、異物感等刺激征為痊愈；淚點與下眼瞼位置復常，睫毛無法接觸角結膜，未產生畏光、流淚表現，睜眼時偶有下眼瞼外翻為有效；下眼瞼內翻，淚點輕度移位，眼睫毛能觸及角結膜，異物感、畏光流淚等無變化為無效?？傆行蕿橛行?、痊愈率之和。

統計對比術前、術后3個月2組眼部癥狀情況，依眼表疾病指數量表（OSDI）[7]評估畏光、刺激感、異物感、流淚等變化，每項0～4分，分值越高則癥狀越嚴重。

統計對比兩組并發癥狀況，即眼瞼外翻率、瞼球分離率、外眥部囊腫率、眼局部組織淤積率等總和。

統計比較2組外觀滿意度，經患者自我評估，分滿意、一般滿意、不滿意。滿意率與一般滿意率之和為外觀滿意度。

1.5 統計學方法

SPSS22.0軟件處理，計量資料行Bartlett方差齊性檢驗、Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，確認均具備方差齊性、近似服從正態分布，以()表示，組間對比行獨立樣本t檢驗；計數資料以n(%)表示、χ2檢驗；雙側檢驗，P＜0.05差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

改良組總有效率為95.92%，高于常規組83.67%（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 癥狀積分

術前兩組異物感、刺激感、畏光、流淚積分對比，差異不明顯（P＞0.05）；術后3個月改良組異物感、刺激感、流淚、畏光積分少于常規組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組術前、術后3個月眼部癥狀積分對比(，分)

表2 兩組術前、術后3個月眼部癥狀積分對比(，分)

注：與同組術前對比，aP＜0.05

2.3 外觀滿意度

較常規組73.47%。改良組外觀滿意度97.96%顯著升高（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組外觀滿意度比較[n(%)]

2.4 并發癥

改良組并發癥發生率2.04%少于常規組16.33%（P＜0.05），具體見表4。

3 討論

3.1 退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛的流行病學及解剖學特征

眼瞼內翻為瞼緣朝內側翻轉使睫毛與皮膚、角結膜接觸引發刺激癥狀[8]，其在老年人群中患病率達2.1%[9]；可分成4個類型，即退行性瞼內翻、先天性瞼內翻、痙攣性瞼內翻、瘢痕性瞼內翻，其中退行性瞼內翻為臨床中最為常見類型[10]。退行性下瞼內翻多伴有眼瞼松弛，其原因[11]為：①老年人群皮膚松弛，可致眼瞼松弛，同時松弛內外眥韌帶，降低眼瞼水平張力，下調正常眼瞼支撐能力；②老年患者的眶隔脂肪出現萎縮與眼球內陷，致球后支持組織缺乏，從而引發瞼內翻；③下瞼縮?。聪虏€板肌、瞼筋膜囊）變薄或者斷裂引發垂直張力下降；④瞼板前眼輪匝肌出現重疊內卷，使瞼板前的眼輪匝肌力量增強，致瞼緣朝內翻轉；影響瞼緣穩定性，使眼瞼失去眼球正常支撐，最終引發眼瞼內翻。

3.2 理想手術的標準

退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛理想術式為恢復眼瞼位置、功能至正常范圍同時，重建下眼瞼垂直方向與水平方面力量，使其處于平衡狀況[12]。

3.3 常見術式介紹及評價

退行性下瞼內翻伴眼瞼松弛臨床主要治療方式為手術[13]，常見術式包括單純眼瞼皮膚切除術、緣間切開縫線術、單純眼輪匝肌切除術以及眼輪匝肌折疊縮短術等，均可一定程度改善臨床癥狀，但由于均單一解剖因素予以矯正，而當其他因素占據主導作用時，極易復發瞼內翻，導致患者需進行二次手術，增加患者生理、心理、經濟負擔，在臨床應運用中均具有一定限制[14]。單純眼瞼皮膚切除術、緣間切開縫線術、單純眼輪匝肌切除術以及眼輪匝肌折疊縮短術均忽略瞼板位置維持一個重要結構，即下瞼縮??；下瞼縮肌和眼輪匝肌呈相互拮抗效果，一旦出現顯著松弛延長時，張力缺乏，眼輪匝肌作用可引發眼瞼朝內翻轉，因此針對眼瞼結膜顯著松弛的下瞼內翻時，應重點強化下瞼縮肌功能[15]。

3.4 眼輪匝肌在疾病進展中的意義及常規術式的原理，手術弊端

以往眼部整形術中僅重視眼部形態與皮膚松弛度，多采用剪除多余皮膚后實施局部皮瓣轉移方式來改善外形等，而部分患者效果欠佳。重瞼者的眼輪匝肌的肌束完全止在內眥韌帶處，肌肉張力適中，且下緣弧線為弓狀[16]，而重瞼伴內眥贅皮患者的眼輪匝肌的部分肌束止于內眥韌帶，還有部分止在淚前嵴，具備強肌肉張力，且下緣弧線為淺弧狀，此外，內眥部產生窄形的蹼狀肌束[17]；單瞼伴內眥贅皮者的眼輪匝肌的部分肌束止于內眥韌帶、另一部分止在下瞼部的眼輪匝肌，具有較高肌肉張力，下緣弧形為淺弧狀，而內眥部產生半環狀的蹼狀肌束；單瞼者的眼輪匝肌的瞼部肌束較肥厚，且弧度不顯著[18]；此外，眼輪匝肌內眥部止于內眥韌帶，另一部分延伸向下并止在眶內側緣下部，為弦狀。眼輪匝肌肥厚者多合并皮下脂肪肥厚與眶隔脂肪堆積，而單一取出眶隔脂肪或者上瞼皮膚無法重建良好上瞼形態，必須切除部分肥厚眼輪匝肌[19]。

3.5 改良術的改良操作、依據、及預期效果

改良常規眼輪匝肌縮短術將眼輪匝肌行套環縫線，眼瞼板下緣進針，經眼瞼縮肌、眶隔潛行到瞼板下緣出針，結扎后用水平褥式內翻縫法固定縮短眼輪匝肌至瞼板下緣、下眼瞼縮肌中，可規避過量切除眼部組織，避免并發癥發生，實現松弛眼輪匝肌縮短、增強眼輪匝肌組織與下眼瞼縮肌力量目的，規避術后移位引發下瞼內翻，從根本上解決異常解剖。改良眼輪匝肌縮短術中利用分離出長15 mm、寬6 mm眼輪匝肌條，結合眼輪匝肌具體松弛度予以褥式縫合行折疊、縮短，并固定到瞼板下緣、瞼縮肌間，改善松弛眼輪匝肌，降低瞼緣壓力，并提高下瞼縮肌力量，實現在提高瞼板下緣張力時降低瞼板上緣壓力目的，便于術后維持瞼板下緣在正常位置，且切除松弛皮膚時切除眼瞼前層適當組織，提高下瞼張力，優化皮膚松弛，增加美觀度。本研究結果顯示，改良常規眼輪匝肌縮短術總有效率可達95.92%、外觀滿意度可達97.96%，術后3個月異物感、刺激感、流淚、畏光積分明顯減少，并發癥發生率下降至2.04%，提示改良常規眼輪匝肌縮短術在臨床應用中可發揮良好效果，提高術后美觀度，減輕臨床癥狀，降低并發癥發生率。

3.6 并發癥發生原因分析與防治措施

（1）術中需去除適量皮膚，監測坐位時下方眼球壁、下瞼緣貼合狀況，以免切除皮膚組織過度所致眼瞼外翻狀況；（3）注意保護瞼緣下眼輪匝肌，確保睫毛外傾；（4）術中需充分止血，以免眼輪匝肌、眼眶隔膜等殘存血腫，使瘢痕攣縮引發下瞼退縮；（5）手術期間可結合患者下瞼具體膨隆度去除適量眶隔脂肪，且在眶隔脂肪去除后需對眶隔縫合，避免脂肪脫出所致下瞼退縮；（6）切口需要距離瞼緣2～3 mm左右，以免切口距瞼緣過近使縫合、愈合困難，但避免過遠所致眼瞼外翻風險增加狀況；（7）眼輪匝肌條在縫合時需帶眶筋膜組織、下瞼縮肌，且需經下瞼板下緣，促進眶隔、重疊縮短輪匝肌條粘連，增強下瞼縮肌力，減輕眼部癥狀，保障矯正效果；（8）行下眼瞼切口至外眥部皮膚的切口時朝顳下延長，避免切口縫合時形成“貓耳”，使眼尾蹼形畸形，降低美觀度；（9）術后需連續縫切口，以免切口裂開，且降低感染率[20]。

3.7 本研究不足及展望

本研究不足之處在于選例樣本量較少，可擴大樣本量對本研究結果作進一步論證。此外改良常規眼輪匝肌縮短術在臨床中發揮良好效果，但仍受器械與技術限制，可作為臨床研究方向之一。