不同性別人群心肌梗死發病的研究狀況

魏曉敏 趙鶴 尹素鳳

關鍵詞 心肌梗死;發病率

中圖分類號? R542.22? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）18-032-04

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種由于冠狀動脈粥樣硬化，血管斑塊破裂而引起血栓形成，導致急性血管閉塞，致使心肌持續缺血、壞死的疾病，是冠心病的危重類型，嚴重危害人類的身體健康。2017年全球疾病負擔顯示，全球急性心肌梗死發病率為106.37/10萬[1]。男性心肌梗死發病率明顯高于女性（195.3/10萬比115.0/10萬）[2]。國內研究顯示，全國急性心肌梗死發病率為43.7/10萬[3]，男性心肌梗死發病率高于女性（56.61/10萬比31.76/10萬）[4]。在發病年齡上，男性平均發病年齡為 71.22 歲，女性為 80.99 歲，男性發病較女性提早 9.77 歲[5]。

心肌梗死的各種主要危險因素呈現不斷增高的趨勢 [6]。INTERHEART研究結果顯示：90.0%的AMI患者有9個可控的危險因素，分別為：血脂異常、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食中缺乏新鮮蔬菜和水果、緊張及飲酒[7]，這些危險因素男女大致相似，但亦有某些性別差異。女性發生心肌梗死的危險因素比男性更多，且女性心肌梗死的危險因素有一定特殊性，雌激素為研究最多的一項，認為雌激素對心血管有保護作用。而且在女性患者中，常常合并患有高血壓、糖尿病，并在日常生活中缺乏運動鍛煉。在男性患者中，相較于女性，常常合并吸煙、血脂代謝異常、日常生活中高脂飲食更為常見，并具有較高比例的早發心血管病家族史[8-9] 。

1 不同性別人群心肌梗死發病及死亡狀況研究

1.1 國際研究

國內外眾多研究表明，心血管疾病是全球女性死亡的主要原因，超過了乳腺癌及生殖系統疾病對女性死亡的威脅。過去一直認為心肌梗死是一種常發生于男性群體的疾病，女性由于在發生心肌梗死時沒有像男性一樣典型的胸痛癥狀，因此一直未能得到充分地診斷和治療[10]。有數據研究表明，不論年齡大小，首次心肌梗死發生一年后，女性的死亡人數多于男性（26%/19%）[11]。

從全球的視角看心肌梗死，1990—2010年，全球所有年齡段的心肌梗死發病率都有下降趨勢，男性從222.7/10萬降至195.3/10萬，女性從136.3/10萬降至115.0/10萬。2010年，東歐地區和中亞地區年齡標化發病率最高（男性>340/10萬，女性>180/10萬）。在澳大利亞、西歐和中歐以及北美高收入地區，心肌梗死的年齡標化發病率降幅最大（男性>87/10萬 ，女性>35/10萬）。東歐的心肌梗死年齡標化發病率增幅最大（男性增加62/10萬，女性增加17/10萬）。在其他大多數地區，心肌梗死的發病率略有下降[12]。

1.2 國內研究

近幾十年來，中國經濟的飛速發展為大部分人口提供了財富和繁榮。然而，伴隨這一成就的是，疾病的模式已從主要傳染性疾病轉變為非傳染性疾病，心血管病被確定為中國過早發病和死亡的主要原因。在未來的20年中，由于大量人口正經歷老齡化、城市化以及心血管危險因素的流行，預計嚴重的心血管事件，AMI和中風將增加2100萬[13]。2010年我國18 歲及以上居民心肌梗死發病率為 4.37‰，其中男性發病率為 4.59‰，女性為 4.14‰，男性高于女性;農村（3.91‰） 低于城市（5.38‰）;東、中、西部地區依次為 3.64‰、5.43‰和4.19‰，中部地區的發病率最高[14]。

有文獻研究發現，我國心肌梗死的發病率總體呈上升趨勢。例如：無錫市梁鑫區2012—2016年共報告心肌梗死發病病例1793例，年均標化發病率22.71/10萬，全人群的標化發病率以年均20.33%的速度上升。男性年均標化發病率39.06/10萬;女性為13.94/10萬，各年男性發病率均高于女性。男性的標化發病率以年均18.94%的速度上升，女性的標化發病率以平均每年18.26%的速度上升[15]。鄭州市2015—2016年居民冠心病總發病率增加59.67/10萬（標化率增加 16.08/10萬）。在冠心病構成情況中，AMI在發病病例中占比 92.08%，發病總例數為 20497（發病率 140.96/10 萬）。男性為 168.01/10萬（標化率 102.19/10 萬），女性為 137.97/10 萬（標化率 78.12/10 萬）。男性發病率高于女性[16]。深圳市南山區2013—2016年發病率為 41.90 /10 萬（標化發病率為 145.14 /10 萬），男性心肌梗死發病率為 60.85 /10 萬，女性發病率為20.47 /10 萬 [17]。

心肌梗死在年齡和性別有明顯的差異。我國心肌梗死患者的平均年齡呈逐漸降低的趨勢，其中45歲以下人群發病率呈逐年上升趨勢，而≥45歲人群發病率呈逐年下降趨勢[18]。鄭昕等的研究發現，1994—2008年，首發心肌梗死中，男性患者發病的平均年齡1994年為60.58±10.09 歲，而2008年為55.26±11.54歲。女性患者發病的平均年齡隨年度增加卻未見顯著變化[19]。在發病年齡上，女性發病年齡晚于男性，王越等的研究發現，男性發病平均年齡為 60.43±14.67 歲，女性發病平均年齡為71.75±12.78歲[17]。女性絕經前心肌梗死發病率明顯低于男性患者，60歲是女性患者心肌梗死的風水嶺，一旦超過60歲，女性發病率隨著年齡增大與男性差異逐漸縮小[7]。

2 影響不同性別心肌梗死發病的因素研究

2.1 年齡

不同性別人群心肌梗死的危險因素具有較大差異，其中年齡是不可控的因素之一。國內外研究均證實心肌梗死女性患者平均年齡顯著高于男性患者，INTERHEART研究中顯示男性首次心肌梗死患者的總體年齡中位數比女性低約9歲[19]。研究發現在青年心肌梗死患者中男性占96.6%，而女性僅有3例，隨著年齡的增長女性心肌梗死的發病率逐漸增加，中年組女性患者比例為14.0%，到了老年組女性患者達到40.3%[20]。女性的發病年齡高于男性，與兩性的性激素水平不同，動脈硬化的程度有關。病理研究證明，男性動脈硬化斑塊在30歲左右開始形成，而女性在絕經期前有雌性激素的保護—雌激素傘，到絕經期后（一般50歲左右），雌激素水平逐漸下降，此種保護作用也逐漸消退，動脈硬化逐漸形成。因動脈硬化成熟期大約為15～25年，即男性動脈硬化30歲開始形成，50歲左右動脈硬化斑塊成熟，即可能發生心肌梗死。而女性動脈硬化斑塊在50歲左右開始形成，即女性比男性晚20年開始形成，到70歲左右斑塊成熟，故女性發病年齡比男性大[21]。

2.2 血壓

不同性別人群的血壓是不同的?！吨袊用駹I養與慢性病狀況報告》（2015）顯示，2012年中國≥18歲居民高血壓患病率為25.2%;其中男性（城市為28.1%，農村為25.4%）高于女性（城市為24.2%，農村為22.8）[22]。CHS研究中[18]，我國≥18歲居民高血壓知曉率、治療率和控制率（粗率）女性均高于男性（55.3% vs 47.6%，50.1% vs 41.2%，18.2% vs 15.3%）。

中國心血管病報告（2010）顯示40%～50%急性心肌梗死發生與血壓升高有關。包括中國在內13個人群的亞太隊列研究發現血壓在115/75mmHg到185/115mmHg范圍之間，收縮壓每升高20mmHg，冠心病的風險翻倍，收縮壓每升高10mmHg，發生心肌梗死的風險增加31%[23-24]。INTERHEART的病例對照研究[19]顯示，女性高血壓患者與心肌梗死的關聯度[OR（99%CI）：2.95（2.57-3.39）]高于男性[OR（99%CI）：2.32（2.12-2.53）]，女性心肌梗死患者歸因于高血壓的PAR（35.8%）也高于男性PAR（19.5%）。UK Biobank的隊列研究中[25]顯示，與正常血壓相比，隨著美國心臟協會（AHA）高血壓分期的增加，男女患心肌梗死的風險均增加，且女性的風險始終高于男性。女性與男性高血壓風險比為1.83（95%CI為1.33-2.52），而1期和2期高血壓的風險比均約為1.5。

2.3 血糖

有文獻報道糖尿病70%～80%死于心血管系統并發癥或伴隨癥，尤其是糖尿病合并心肌梗死的預后較差[21]。劉君等[26]研究發現糖尿病是心肌梗死患者的獨立危險因素，與非糖尿病組比校，糖尿病組患者住院病死率明顯高于非糖尿病患者（13. 5%：10.1%）。2013年的一項大樣本流行病學研究[27]表示，中國有47%的成人患糖尿病或是糖尿病前期，稍低于美國的49%～52%。成人糖尿病標化患病率為10.9%，女性10.2%，男性11.7%。

INTERHEART的病例對照研究[20]顯示， 女性糖尿病患者與心肌梗死的關聯度[OR（99%CI）：4.26（3.51-5.18）]高于男性[OR（99%CI）：2.67（2.36-3.02）]，女性心肌梗死患者歸因于糖尿病的PAR（19.1%）也高于男性PAR（10.1%）。UK Biobank的隊列研究中[25]顯示，與沒有患糖尿病的人相比，患有1型糖尿病的女性患心肌梗死的風險是非糖尿病患者的8倍多（HR=8.18，95%CI 5.20-12.86），幾乎是男性風險比的3倍（HR=2.81，95%CI 1.82-4.33）。2型糖尿病與男女心肌梗死的風險增加有關，女性為（HR=1.96，95%CI 1.60-2.41），男性為（HR=1.33，95%CI 1.18-1.51）。

2.4 血脂

薈萃分析發現[26]，高甘油三酯血脂與缺血性心臟病、急性心肌梗死和全因死亡密切相關，血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平每增加 1mmol/L，冠心病的發病風險分別增加 64%和 63%。中國開展的一系列大規模流行病學研究[18]表明，中國人群總膽固醇（TC）水平和LDL-C水平雖然低于西方人群，但總體呈上升趨勢。中國人血脂異常的主要形式為低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥和高TG血癥，而西方人群的血脂異常以高膽固醇血癥和高LDL-C血癥為主。2012年全國調查[22]顯示，中國≥18歲人群血脂異?；疾÷蕿?0.4%。2002-2014年中國進行的較大規模成人血脂水平的調查研究[22，29-31]顯示，男性TG和LDL-C水平明顯高于女性，HDL-C水平明顯低于女性。

不同性別血脂異常的人群與心肌梗死的關聯程度都不同。INTERHEART的病例對照研究[19]中顯示，男性心肌梗死歸因于血脂異常的PAR（49.5%）高于女性PAR（47.1%）。挪威的一項研究[32]也證明，在心肌梗死患者中，男性歸因于血脂異常的風險比例大于女性。在協同作用導致的男性血脂異?；颊咧?，高血清TC為0.46（95%CI 0.35-0.57），低HDL-C為0.23（0.05-0.41），高非HDL-C為0.52（0.42-0.62）。這可能是因為女性性激素可能對血管系統有直接的動脈粥樣硬化保護作用[33-34]，和雌激素可能抑制低密度脂蛋白（LDL）膽固醇的氧化[35]，對動脈粥樣硬化斑塊的形成至關重要[36]。

2.5 吸煙

吸煙是心血管病的獨立危險因素之一， 35～64歲人群中，19.9%的急性冠心病事件歸因于吸煙[37]。INTERHEAT研究分析吸煙患者比從未吸煙患者患急性心肌梗死的風險系數增加了2.87倍[19]。2015年中國成人煙草調查顯示：中國≥15歲人群的標化現在吸煙率為27.7%（男性52.1%，女性2.7%）[18]。 中國營養與健康調查（CHNS）1991—2011年2.6萬中國人的相關數據顯示：盡管20年間吸煙率有所下降，但2011年男性吸煙率仍高達53.4%，吸煙與130萬心血管病事件有關，約占男性心血管疾病負擔的1/3[38]。

Rachel 等[39]的薈萃研究也發現女性吸煙者的相對危險度（RR）比男性吸煙者高，而且在吸煙者中，每增加一年的研究隨訪，與男性相比，女性急性心肌梗死的額外風險增加2%。這其中的原因可能是在吸入相同數量的香煙時，女性可從香煙中提取更多的致癌物和其他有毒物質。

綜上所述，不同性別人群心肌梗死的發病、預后都不相同，雖然男性發病率和死亡率高于女性，但由于各種原因導致的女性心血管疾病誤診和延誤較男性多，預后較男性差。因此女性更值得被社會和醫學研究機構關注。心肌梗死目前又是一個重要的公共衛生問題，具有較高的發病率和死亡率，因此我國需要采取更有效，更全面，更完善的干預措施，有助于我國更有針對性更經濟的應對心肌梗死的發生。

3 參考文獻

[1]? ?James， Spencer L. Global， regional， and national incidence， prevalence， and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories， 1990–2017： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2017[J].TheLancet，2018，392（10159）：1789-1858.

[2]? ? Moran A E，Forouzanfar M H，Roth G，et al.PM278 the Global Burden of Ischemic Heart Disease in 1990 and 2010： The Global Burden of Disease 2010 Study[J].Global Heart，2014，9（1）：e117-e117.

[3]? ? 丁賢彬，曾永勝，毛德強，等.2017年重慶市急性心肌梗死發病死亡特征分析[J].現代預防醫學，2019，46（17）：3256-3259.

[4]? ? 王德征，沈成鳳，張穎，等.天津市15年急性心肌梗死發病率變化趨勢分析[J].中華心血管病雜志，2017，45（2）：154-159.

[5]? ? ?胡冬根.某社區532例急性心?；颊甙l病因素的回顧性分析[J].安徽醫藥，2012，16（7）：967-969.

[6]? ? 武陽豐，周北凡，李瑩，等.我國中年人群心血管病主要危險因素流行現狀及從80年代初至90年代末的變化趨勢[J].中華心血管病雜志，2001，29（2）：13-18.

[7]? ? 汪學付.817例急性心肌梗死患者發病的臨床流行病學特點[D].合肥：安徽醫科大學，2013.

[8]? ? ?Kawano H， Soejima H，Kojima S， et al. Sex differences of risk factors for acute myocardial infarction in Japanese patients[J].Circulation Journal Official Journal of the Japanese Circulation Society， 2006，70（5）：513.

[9]? ? Benjamin EJ， Virani SS， Callaway CW， et al.Heart disease and stroke statistics-2019 update：a report from the American Heart Association[J]. Circulation，2018，137（12）：e67-e492

[10]? ?彭霞.絕經前女性ST段抬高型心肌梗死的危險因素及臨床特點[D].長春：吉林大學，2019.

[11]? ?Mozaf farian D，Benjamin EJ，Go AS，et al.Heart disease and stroke statistics-2015 update： a report from the American Heart Association[J].Circulation.2015：131

[12]? ?Moran A E，Forouzanfar M H，Roth G A，et al.The Global Burden of Ischemic Heart Disease in 1990 and 2010： The Global Burden of Disease 2010 Study[J]. Circulation，2014，129（14）：1493-1501.

[13]? Xin Du A B C，Anushka Patel S C，D C S A B C，et al.Epidemiology of cardiovascular disease in China and opportunities for improvement[J].Journal of the American College of Cardiology，2019，73（24）：3135-3147.

[14]? 劉曉婷，李鎰沖，姜勇，等.2010年我國急性心肌梗死疾病負擔分析[J].中國慢性病預防與控制，2013，21（3）：271-273.

[15]? ?楊菲飛，陳鑫.2012—2016年無錫市梁溪區心肌梗死發病率趨勢[J].江蘇預防醫學，2018，29（2）：168-170.

[16]? 孫文慧，李建彬，馮化飛，等.2015—2016年鄭州市居民冠心病監測數據分析[J].現代預防醫學，2018，45（18）：3422-3424.

[17]? 王越，趙丹，徐珊，等.2013—2016年深圳市南山區急性心肌梗死發生的流行特征[J].現代預防醫學，2018，45（7）：1319-1322.

[18]? ?國家心血管病中心.中國心血管病報告[M].中國大百科全書出版社，2019.

[19] Yusuf S， Hawken S，Ounpun S.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries（the INTERHUART study）：Case-control study [J].Lancet，2004，364（9438）：937-952.

[20]? ?董衛芹.不同年齡和性別急性心肌梗死患者主要危險因素的分布和聚集特點[D].大連：大連醫科大學，2014.

[21]? ?王艷.不同性別心肌梗死患者發病危險因素與臨床特點的對比研究[D].太原：山西醫科大學，2010.

[22]? ?國家衛生計生委疾病預防控制局.中國居民營養與慢性病狀況報告 2015. 北京：人民衛生出版社，2015.

[23]? ?蔣雄京.高血壓（4）高血壓與冠心?。ɡm3）[J].中國循環雜志，2012，27（3）：168-169.

[24]? ?Lawes CM，Rodgers A，Bennett DA，et al.Asia Pacific cohort studies. Collaboration.Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific Region[J].Journal of Hypertension，2003，21（4）：707-716.

[25]? ?Millett ERC，Peters SAE，Woodward M.Sex differences in risk factors for myocardial infarction： cohort study of UK Biobank participants[J].BMJ，2018：363

[26]? ?劉君，萬云高，王慧娟，等.糖尿病對急性心肌梗死患者近期預后的影響分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（2）：146-148.

[27]? Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J].JAMA，2017，317（24）：2515-2523.

[28]? ?Liu J，Zeng FF，Liu ZM，et al.Effects of blood triglycerides on cardiovascular and all-cause mortality： a systematic review and meta-analysis of 61prospective studies[J]. Lipids in Health & Disease，2013，12（1）：1-11.

[29]? Zhang M，Deng Q，Wang L，et al.Prevalence of dyslipidemia and achievement of low-density lipoprotein cholesterol targets in Chinese adults： A nationally representative survey of 163，641 adults[J].Int J Cardiol，2018，260：196-203.

[30]? 張堅，滿青青，王春榮，等.中國18歲以上人群血脂水平及分布特征[J].中華預防醫學雜志，2005，39（5）：302-305.

[31]? 李劍虹，米生權，李鎰沖，等.2010年我國成年人血脂水平及分布特征[J].中華預防醫學雜志，2012，46（7）：607-612.

[32]? Madssen E，Laugsand L E，Wiseth R，et al.Risk of acute myocardial infarction： dyslipidemia more detrimental for men than women[J].Epidemiology，2013，24（5）：637-642.

[33]? Perez-lopez Fr，larrad-Mur l，Kallen a，et al.Gender differences in cardiovascular disease：hormonal and biochemical influences[J].Reprod Sci，2010，17：511-531.

[34]? ?Mercuro g，Deidda M，Piras a，et al.Gender determinants of cardiovascular risk factors and diseases. J Cardiovasc Med （Hagerstown）. 2010，11：207-220.

[35]? Uzui H，Sinha SK， Rajavashisth tB.17beta-estradiol inhibits oxidized low-density lipoprotein-induced increase in matrix metalloproteinase-9 expression in human macrophages[J].J Invest Med，2011，59：1104-1108.

[36]? Hansson K.Inflammation，atherosclerosis，and coronary artery disease[J].N Engl J Med，2005，352：1685-1695.

[37]? ?汪云春.淺析青年急性心肌梗死患者的臨床特點及病因[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（22）：47-48.

[38]? Li Y，Wang DD， Ley SH，et al.Potential impact of time trend of life-style factors on cardiovascular disease burden in China[J].J Am Coll Cardiol，2016，68（8）：818-833.

[39]? Rachel R Huxley and Mark Woodward. Cigarette smoking as a risk factor for coronary heart disease in women compared with men： a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies[J].The Lancet，2011.

[2020-09-14收稿]