危重患者機械通氣長途安全轉運中呼吸道管理探討

梁瓊丹

（廣西南寧市第一人民醫院 急診科，廣西 南寧）

0 引言

危重急救患者的長途轉運是急救醫療體系的重要組成部分，轉運途中呼吸道管理是其中非常重要的環節[1]。良好的通氣是維持和改善患者的通氣和氧飽和度是院際間最基礎、最關鍵的環節，為患者機體的呼吸和循環提供有效的支持[2]。因此，保持呼吸道通暢的管理與護理是危重患者機械通氣長途轉運成敗的關鍵之一。本文筆者著重探討危重患者長途轉運途中呼吸道安全管理的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組長途轉運機械通氣危重患者67例，其中男51例，女16例；年齡為16～75歲。轉運距離（單程）35～230 km，單程返回時間為1 h以上。所有病人均有呼吸衰竭，重型顱腦外傷14例、復合傷6例、腦血管意外16例、心肺復蘇術后4例、重癥肺炎9例、產后大出血6例、重癥肌無力2例、其他10例。全部病例在基層醫院給予積極的搶救、手術及常規治療外，均給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。

1.2 途中治療

將患者置于舒適體位，頭部抬高15°～30°臥位，嚴重休克病人取休克體位，頭和軀干抬高 20°～30°、下肢抬高 15°～20°，以增加回心血量，保證腦部血液供應[3]，持續呼吸機輔助呼吸，途中根據病情給予必要的藥物治療，煩躁者給予鎮靜劑。嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度監測，保持氣道通暢，嚴密觀察呼吸機的通氣效果，呼吸機報警及時處理。適時吸痰25次、留置導尿管67例、靜脈注射17次、保留頭部引流管9例、胸腔引流3例。

1.3 結果

全部病例轉運途中未出現明顯病情變化，生命體征相對穩定，全部安全到達醫院，67例患者途中無一例死亡。

2 呼吸道管理措施

2.1 出診前準備

2.1.1 轉運聯絡和出診人員

分診護士接到基層醫院需要轉診機械通氣患者時，除在出診單上填寫詳細地址、聯系電話外，當班醫生電話詳細了解患者一般情況、發病時間、搶救手術、病情及治療情況。根據病情安排具有高度的責任心、應變能力強、能熟練使用呼吸機、有著豐富急救臨床經驗的急診科醫生、護士出診。對于?？菩詮姷幕颊?，如產后大出血等危重癥孕產婦，則由婦產科醫生和ICU醫生共同隨車出診。

2.1.2 車輛和儀器設備的準備

救護車均采用專用全程ICU型伏特牌救護車，配置以下急救設備：一臺美國紐邦HT50呼吸機、一組15 L×2小型中心供氧設備，滿足持續6 h以上的患者氧氣供應和醫療的需要、220 V、3 A交流電及兩組12 V直流電設備，保證途中有充足的電源；多功能除顫監護儀、吸引器、注射泵、喉鏡及氣管導管、簡易呼吸器、面罩等必備儀器設備。每次出診前進行安裝調試，確保所有搶救設備功能均處于良好備用狀態。根據病人病情準備急救藥品、液體和物品等。

2.2 轉運前的護理措施

2.2.1 轉運前評估

保證氣道通暢是整個轉運過程自始至終應該把握的中心環節。因此，轉運前醫護應共同充分評估患者轉運的可行性，評估內容包括病人的意識狀態、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、血氣分析結果、呼吸機模式與參數設定、影響呼吸機運轉因素、用藥情況及轉運途中可能發生的潛在性危險等問題；對危重患者進行預處理，采取各種干預措施，使患者病情適當穩定，然后再考慮轉運的適當性和安全性[4]。同時，醫護人員必須將轉運的目的和轉運途中可能會出現的各種意外告知家屬，征得家屬理解并簽字同意，才能實施轉運[5]。

2.2.2 患者準備

嚴謹的評估患者病情，仔細檢查并固定好人工氣道以及其他各路管道，對于煩躁不安的患者給予適當的鎮靜劑，并用約束帶約束肢體。保持氣道通暢，必要時吸痰，同時再次用模肺檢查呼吸機運轉是否正常，根據病情把呼吸機的模式和參數設置好。用2 L氧氣瓶連接簡易呼吸器由醫生負責呼吸道的管理，其他人員將病人協調有序平穩送上救護車，接上調節好的車載呼吸機、連接監護儀，把病人安置于舒適安全體位，妥善擺放呼吸機管道、引流管、尿管、輸液管等，避免途中顛簸管道扭曲、折疊、脫落等。

2.3 轉送過程的氣道管理

機械通氣危重患者的特點是多為神志不清或昏迷，語言無法表達、病情急重，而救護車內空間有限，又缺乏便捷的搶救資源，稍有疏忽即可造成患者不可逆的損害，甚至危及生命。轉運決不只是患者簡單的運輸過程，它反映了一個醫院的急救醫療護理水平。因此，要求嚴格做到以下幾點。

2.3.1 呼吸、循環監測

實施嚴密的心電監測，包括呼吸的頻率、節律、心率、意識、動脈血氧飽和度（SaO2）等。使用呼吸機后，通過耳朵聽、眼睛看等簡單的手段可了解呼吸機的通氣狀況，如聽呼吸機發出的呼吸音，判斷它與患者的呼吸是否協調一致；看氣道壓力表上指針擺動的頻率和幅度，判斷氣道壓力的高低、呼吸機是否送氣或有無自主呼吸的發生。觀察口唇、甲床顏色，判斷有無缺氧或末梢灌注不良現象；觀察頸靜脈怒張程度，可以判斷中心靜脈壓的高低。同時，保證靜脈輸液通暢，維持液體輸入及用藥，準確記錄出入量。

2.3.2 氣道的管理

2.3.2.1 心理護理

對清醒的患者說明機械通氣的目的，需要配合的方法等；詢問患者的自覺感受，可用手勢、點頭搖頭等方法交流；態度和藹，操作動作輕柔，增加患者的安全感。

2.3.2.2 氣管插管的護理

①隨時檢查氣管導管插入的深度，妥善固定，及時發現氣管插管過深插入右支氣管或滑出；②做好約束，防止患者初醒或者煩躁時，自行拔管，而損傷到咽喉部；③病人的頭部稍后仰，頭部位置每1～2 h轉動變換1次，避免頭皮壓傷及導管壓迫咽喉部。

2.3.2.3 呼吸機通氣效果的觀察

呼吸機使用得當患者神志穩定，逐漸好轉；血壓、心率、血氧飽和度穩定；末梢循環良好，甲床紅潤；胸廓起伏平穩，人機協調；說明通氣良好。反之，上述指標會波動明顯，如神志由清醒轉為淡漠或昏迷；末梢循環有紫紺現象或面部過度潮紅；胸廓起伏不明顯和呼吸困難；TV和MV降低等；提示通氣不足，應迅速查明原因，及時排除。

2.3.2.4 呼吸機常見報警原因檢查順序及處理

①檢查通氣管道是否脫落或漏氣、機械輔助通氣不足、自主呼吸減弱、套囊破裂或充氣不足；②檢查是否氣管分泌物增加、通氣回路或氣管導管曲折、胸部順應性降低、人機對抗；③檢查自主呼吸是否增強、報警限調節是否適當等。

醫護人員及時發現機械通氣中的異常情況，盡早處理，盡可能將問題解決在初期。醫護配合有效處理報警原因，如患者因素，采取改變呼吸機參數、使用藥物等積極措施；呼吸機因素，集液體瓶倒液后沒蓋好、管路漏氣等；人為因素，呼吸機報警值設置、觸發靈敏度設置等參數問題，需醫生來重新設置。不管報警的原因是什么，應確定患者的氣道是否通暢，檢查明確患者是否還在通氣，是否有基本的通氣和氧合保障，患者生命體征是否平穩，如生命體征不平穩，應斷開呼吸機，用簡易呼吸器輔助通氣[6]，解除報警原因后再接上呼吸機輔助呼吸。

2.3.2.5 適時按需吸痰

適時按需吸痰的指證：肺部聽診有痰鳴音，病人出現咳嗽，聽到深部的痰液咳出，插管或套管內明顯看到有痰液，氣道高壓報警、低潮氣量報警、呼吸頻率過快報警。即在聽到或觀察到患者有痰時及時吸痰，不主張定時吸痰，以減少吸痰帶來的并發癥及減輕患者的痛苦。

2.4 無縫銜接

與院內保持聯系，出診人員通報病人目前的情況、返回時間和準備到達時間，電話通知急診科或ICU，做好迎接病人的準備工作，如需要做CT檢查同時通知CT室值班醫生做好準備，減少病人在檢查過程中等待時間或急診科的滯留時間，從而為患者盡快得到進一步的生命支持及?？浦委煚幦×藭r間，最大限度的減少并發癥，提高患者救治成功率。

3 小結

眾所周知，心、腦、肺等重要器官對缺氧極為敏感，通常供氧完全停止4～5 min即可引起不可逆的腦損害。呼吸機作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，在現代醫學領域內占有十分重要的位置，也就是說，無法正常呼吸的病只能通過呼吸機維持生命[7]。呼吸機若使用正確，能夠起到預防和治療呼吸衰竭，減少并發癥，挽救及延長病人生命的作用；反之，若呼吸機使用不當，則可加重病情使其惡化，甚至危及生命。67例危重患者機械通氣長途轉運之所以能平穩過渡，安全到達目的地，說明轉運中最重要的一點是護送人員的能力和素質，轉運人員能夠正確使用呼吸機、觀察并有效處理氣道、血流動力學等一系列各種緊急問題，有效地達到人工通氣的治療目的，從而確?；颊甙踩D運。