防止住院病案獲得性感染的管理

張萍，陳學濤，周來新

（1.陸軍軍醫大學（第三軍醫大學）新橋醫院 信息科病案統計室，重慶；2.陸軍軍醫大學（第三軍醫大學）新橋醫院 信息科，重慶；3.陸軍軍醫大學（第三軍醫大學）西南醫院，重慶）

0 引言

住院病案是患者本人或他人對住院病情的主觀描述，醫務人員對患者病情的客觀檢查、分析、診療和疾病轉歸情況的記錄，并與之形成的具有法律意義的文書資料。它作為一種載體，不僅服務于醫療、教學及科研，同時也服務于社會各部門。對于一份完整的住院病案，匯集臨床的診療、醫技檢查與檢驗等不同途徑紙質病案資料。由于紙質的特殊性，在交接的途徑中不免會通過空氣傳播和粘附各種病毒與細菌，給直接接觸病案的人員帶來感染和傳播疾病的隱患。在今年新冠肺炎爆發性流行性疾病期間，國家啟動了突發重大事件公共衛生一級響應，我院作為非新冠肺炎定點收治綜合醫院，對新冠肺炎疾病的預防也高度重視。除了對新冠肺炎臨床診治一線重點防護外，對以前容易遺漏的部門也加強了預防傳染病感染管理。尤其是對預防住院病案獲得性感染管理，醫院快速啟動相關的管理措施，對今后防止住院病案獲得性感染的常態化管理奠定了良好的基礎。

1 住院運行病歷管理

我院是大型綜合性醫院，平均每天在院病人2500人次左右，患者來自不同途徑病源，雖然患者住院前進行了體溫測試（新冠肺炎疫情期間），但由于新冠肺炎潛伏期時間長短的不確定性，極易造成帶病毒者人傳人感染的隱患。如，惡性腫瘤病人定期入院進行維持性放化療（療程），住院時間短、床位周轉快，病人處于潛伏期的時間段就已經完成了住院診療的全過程。因此，住院運行病案是防止病案交叉感染的前沿。

1.1 病區區域設置

由于我院不是定點收治傳染病的?？漆t院，醫院沒有設置專門的傳染病病區與床位。醫院采取的措施是各收治患者的科室進行病區區域的劃分，分為觀察區與清潔區。對住院期間體溫異常、肺部胸片與CT異常、臨床疑似新冠肺炎患者，收入或轉入科室觀察區，觀察區的一切醫療活動嚴格按照傳染病的隔離措施執行。對觀察區的運行病歷，尤其是呼吸科、重癥監護室、消化科、急診科留觀室等，完成了醫療活動后（如：病歷交與病人審閱、簽字或出院結賬等），必須進行紫外線消毒處理，嚴禁觀察區域的運行病歷資料與清潔區病歷資料混置，未經消毒處理就提交出住院科室。

1.2 醫務人員手消毒

醫務人員在臨床的診斷、治療、護理過程中，會接觸不同區域的病人。我院要求醫務人員接觸了病人，尤其是觀察區病人，應及時用肥皂液清洗手或免洗手消毒液擦拭手20 s后，再進行病歷的書寫與醫囑的處理，防止手的病毒污染帶給運行病歷的二次污染。

1.3 電子病歷打印

電子病歷在形成紙質病歷之前，除必要的入院記錄簽字章節與部分簽字同意書需及時打印之外，其他的電子病打印時間點，由原來的滿頁打印調整為出院時病歷的集中打印。減少大量的紙質病歷長期存放于病區，成為醫院獲得性感染的載體，在醫護過程中傳播。

2 出院病案管理

2.1 出院病案回收管理

按照我院《出院病案提交規定》，出院病案的提交為病案統計室每天上午8點去各臨床科室收取出院病案。由于我院是綜合性醫院，出院病案量大，病區樓層分布均為高樓，新冠肺炎疫情期間，給乘坐電梯去每個住院科室收取出院病案的人員帶來了極大的感染風險。為此，我們對收取出院病案的回收流程進行了風險化的管控，調整收取病歷時間，出院病案的收取時間從每天上午的8點半（電梯乘坐高峰），改為每周一、三、五下午4點進入臨床科室收取出院病案，錯開乘坐電梯人員高峰期，避免病案回收人員頻繁乘坐電梯的醫院獲得性感染。另外，加強病案回收人員收取出院病案時的防護，要求病案回收人員佩戴帽子、防護鏡、雙層口罩、醫用手套、免清洗消毒液，每進入一個科室收取病案時，佩戴的手套應及時用免消毒液擦拭20 s，避免收取病歷時手污染在病區之間的相互傳播。裝運出院病案的推車，內層用大塑料袋套裝，收取出院病案后及時收緊塑料袋，防止出院紙質病案在電梯間及運輸途中沾染飛沫傳染病毒。

2.2 出院病案消毒管理

國家在2002年10月頒布了《醫療機構病歷管理規定》，但對終末病案的消毒確沒有明確的統一標準與管理規定，這樣，醫院在出院病案消毒處理方面就存在管理的不足。在新冠肺炎疫情的影響下，雖然國家未出臺出院紙質病案消毒管理政策，但醫院按照國家防疫防控的要求，制定了《出院病案消毒管理規定》，對出院病案的處理流程做了明文規定，且對出院病案消毒檢測納入了醫院感染控制范疇?！冻鲈翰“赶竟芾硪幎ā芬蟪鲈杭堎|病案處理流程為回收→消毒→整理→掃描→歸檔，重點增加了“消毒”處理環節。出院病案回收到病案室后，必須首先對出院紙質病案進行有效消毒滅菌后，方能進行后續的病案處理。

鑒于出院紙質病案資料使用的特殊性和重要性（病人與醫師簽名），對出院紙質病案的消毒提出了特殊要求，常規的紫外線照射消毒照射面積有限，對厚度大的病案穿透能力不足；高溫滅菌易使出院病案紙質變形，影響紙質病案手工簽名的原樣性；消毒液的噴灑消毒，對病案紙質具有腐蝕性，不利于紙質病案的長期保存，且耗時耗工；氣體熏蒸法對消毒房間要求較高，無法滿足大量的出院紙質病案消毒。經過對多種消毒方法的比較與測試，結合出院病案多的實際情況，要滿足消毒效果好、易操作、方便快捷等功能，我院選用了帶負離子空氣凈化功能臭氧消毒柜，每個消毒柜內容積400 L（四層），一次性可以消毒200～400份出院紙質病案。消毒時間根據病案的多少設定，若消毒病案＜200份，消毒時間可設置為≤60 min，若出院病案＞200份，消毒時間設置為≤120 min。為了達到紙質病案消毒徹底，增加臭氧離子的穿透，回收的出院紙質病案如果已裝訂完整，需拆掉裝訂的裝訂釘（線），每份病案之間用廢紙隔開，豎著置于臭氧消毒柜內，保證每頁紙張的徹底消毒滅菌。

因為臭氧消毒柜消毒病案至少需要1～2 h的消毒時間，同時消毒后還需有30 min的臭氧降解。我們每周一、三、五收取出院病案的時間設定為下午4點，收回出院病案時，一般都在5點半后，出院病案消毒時，人員已下班，這樣既減少其余人員對未消毒病案的接觸，也可以充分利用下班時間對出院病案徹底消毒。病案的整理、歸檔及掃描在第二天上班就可以直接進行處理，這樣，既減少了等待消毒出院病案的時間，也提高了工作效率，

2.3 出院病案利用管理

隨著醫療保險的普及，人們法律意識的增強，醫療質量的管控等，出院病案的利用價值越來越高，尤其是綜合性三甲醫院，對病案的利用范圍更多、更廣，對內服務，有病案首頁的編目、病案質量的檢查、醫務人員的查閱等，對外服務，有病歷的復印、保險查詢、社會機構調閱等。出院病案利用時的頻繁借出與歸還，無形增加住院病案沾染病毒與有害物的幾率，造成住院病案在使用過程中的醫院獲得性感染。為了防止住院病案在利用過程中成為傳播病毒與有害物的載體，我院充分發揮出院病案數字化處理（掃描）后的功能，紙質病案數字化處理（掃描）后直接裝箱上架存儲，不再出庫使用，從源頭上杜絕出院病案在使用過程中的獲得性感染。病案的利用全部通過電子病歷和病案數字化閱覽系統完成，如；病案首頁的編目，我院從2008年開始實行了病案首頁的環節質控，即病案首頁的網上編目，編目人員通過翻閱紙質病案編目優化為查看電子病歷系統（HIS系統、PACS系統、LIS系統等）直接編目；病案終末質量控制，同樣使用病案數字化系統查閱完成，對于有修改的地方，通過數字化查閱系統告知科室醫師，修改后網上申請修改替換既可。病案的復印，通過病案數字化查閱系統設定相關的打印類目，直接打印掃描后存儲的數字化病案，無需再抽取紙質病案通過復印機復印獲??；醫療保險查閱出院病案，可以打印掃描后的數字化病案，也可以拷貝PDF版的數字化病案；病案的查閱，本院臨床科室、醫技科室及管理職能部門直接從病案數字化閱覽系統進行申請查閱數字化存儲的病案，病案室網上審批后，申請人在辦公室直接閱覽，閱覽結束后系統自動歸還，無需再到病案室提取紙質病案查閱與歸還。

3 病案室區域管理

病案辦公區域設置對住院病案的醫院獲得性管理也至關重要。我院病案室區域劃分有較為規范化的設置，病案管理區域通風設備齊全，空氣流暢，不給傳染病毒的存活留死角。病案的整理、消毒及掃描等紙質病案的處理室與病案復印室均設置在進入病案室的第一區域，第二區域則為不涉及紙質病案處理及接觸病人的辦公區域。第一區域與第二區域人員辦公之間相隔距離均在1 m以上。第一區域人員的防護與清潔消毒，要求每個人員必須戴口罩和手套，操作后及時用免洗手液消毒手（手套），隨時保持手（手套）的清潔；復印窗口的臺面、取號機、登記表等接觸病人區域，每天用84消毒液噴灑與擦拭二次（上下午下班前）消毒處理；鍵盤、鼠標、桌面等接觸比較頻繁的物品隨時用75%酒精擦拭。每天下午下班之前，再由值班員對第一區域和第二區域地面用84消毒液噴灑消毒，開啟紫外照射燈進行房間的消毒處理，防止因為污染的病案辦公區域成為住院病案存留傳染性病毒或有害物質的環境。

4 病案人員管理

由于我院是綜合性的三甲醫院，病案出院量大，病案管理人員多，人員文化層次高低不一，且所學專業集中在計算機、護理、統計等專業，僅了解基礎的檔案管理專業知識，但對爆發性流行性傳染病的感染控制與預防專業知識方面，沒有系統的學習和正確的掌握。因此，以這次新冠疫情的防控為契機，要求病案流通組、病案掃描組、病案編目組、病案復印組、統計組的所有病案管理人員參加醫院組織的《傳染病防治法》《新冠肺炎疫情防治方法》《醫院獲得性感染防控》等系統學習培訓，同時，科內定期組織《病案消毒管理規定》《病案回收管理新規定》《病案借閱新管理規定》等有關規章制度的培訓。加強病案管理人員對傳染病的自我防護意思，全面掌握住院病案消毒處理的方法。對于新冠肺炎疫情結束后的病案消毒管理，我院將納入感染控制監測范疇的常態化管理，每月定期對出院病案消毒進行抽檢考核，其考核結果進入醫院醫療質量考核指標，以此提高病案管理人員預防住院病案在醫院獲得性感染的專業技能。

綜合醫院預防住院病案獲得性感染管理主要是通過抓住出院病案的源頭，運行病歷的預防醫院獲得性感染的管理；重點對出院病案的回收流程進行風險管控，加強出院病案消毒環節的管理；充分利用數字化病案查閱系統的功能，最大限度地減少出院紙質病案的使用頻率，避免住院病案在頻繁的使用過程中存在獲得性感染存的隱患；同時，提高病案管理區域的規范化設置與消毒處理，提高病案管理人員對住院病案獲得性感染防控專業知識的掌握，新冠疫情后將住院病案獲得性感染的預防進行常態化管理，也是防止住院病案獲得性感染的關鍵。