缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物使用的研究進展

趙鳳蘭

（吉林省松原市中西醫結合醫院，吉林 松原 138000）

0 引言

在中國，急性缺血性中風是最常見的疾病，其發病率，發病率和負擔都很高，并且隨著老年人數量的增加，近年來它的發病率一直在穩定增長。健康和生活質量受到嚴重影響。靜脈溶栓治療是目前臨床上用于治療缺血性腦卒中的最有效方法，最佳的溶栓治療時間是在發病后的4.5 h內，院內時間（door-to-needle time，DNT）則在1 h，把握時間是搶救的關鍵。按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60 min內完成腦CT等基本評估并開始治療，縮短院前時間（onset-to-door time，ODT）和DNT是改進腦卒中綠色通道的主要措施[7-9]。目前，國內外大多數醫院的DNA檢測時間超過1小時，這影響了靜脈溶栓治療的有效性和嚴重患者的預后[10]。我們的診所根據實際情況改進了綠色導管和溶栓過程，有效縮短了DNA，提高了治療效果。該報告如下。對于腦卒中疾病來說，其屬于臨床中常見的疾病之一，其發生的原因就是因為腦組織局部動脈血流關注突然減少或者完全中斷，從而導致氧氣、血液以及糖的供給阻斷或者受到限制。同時該疾病也是癲癇、血管性癡呆等神經系統疾病的主要誘發因素?，F如今，隨著我國人口老齡化情況的加重，該疾病的發生率也在不斷的提升，為了能夠提高該疾病的臨床治療效果，應合理用藥，積極治療，所以，本文總結了不同抗血小板聚集藥物的具體作用機制和給藥方式，希望能夠為臨床工作者提供參考。

1 抗血小板聚集藥物的分類和作用機制

如今臨床使用范圍比較廣泛的抗血小板聚集藥物主要為：①環氧合酶抑制劑：其中主要包括阿司匹林，通過對環氧化酶的抑制，使血小板中花生四烯酸的在轉化成為血栓烷的過程受到抑制；②二磷酸腺苷受體拮抗劑：其中主要包括氯吡格雷、噻氯匹啶，二磷酸腺苷通過與其他特異性受體進行結合，將血小板表面中的纖維蛋白原受體活化，而后與纖維蛋白原進行結合，最終導致血小板Ⅰ期聚集，同時，血小板經過活化后，或再次釋放出二磷酸腺苷，形成血小板Ⅱ期聚集，通過二磷酸腺苷受體拮抗劑則能夠有效的抑制血小板Ⅰ期和Ⅱ期聚集；③磷酸二酯酶抑制劑：潘生?。p嘧達莫），其主要就是利用抑制磷酸二酯酶提高環磷酸腺苷的水平，從而達到抑制血小板聚集的目的。

2 抗血小板凝聚藥物防治缺血性卒中急性期靜脈溶栓后臨床研究

2.1 阿司匹林。阿司匹林屬于臨床中常用的一種強效抗血小板聚集藥物，也是防治缺血性腦卒中的主要使用藥物之一。該藥物被應用于抗血小板的臨床治療中歷時悠久，其也使目前臨床醫學中證據最多的一種藥物，而且該藥物無論是成本，還是效益均為抗血小板凝聚的最大藥物。于20世紀70年代起，全球范圍內，已經高達30萬以上的患者參加了有關該藥物的臨床研究，通過研究結果正式[1]，正確服用阿司匹林可以有效的防治缺血性腦卒中，并降低疾病的死亡率與發病率。雖然阿司匹林是臨床中抗血小板聚集應用最為廣泛的一種藥物，但是其自身也存在一定的缺陷，比如阿司匹林抵抗，也就是在正常服用阿司匹林的基礎上，仍然有可能發生心腦血管疾病。抵抗極有可能在開始服藥時發生，也有可能在服用一段時候后發生，一旦發生抵抗的患者，也會提高其出血的幾率。

2.2 潘生?。p嘧達莫）。潘生丁屬于磷酸二酯酶抑制劑，其具有抑制血小板聚集的作用，而使用濃度為50 μg/mL的潘生丁則能夠有效的抑制血小板的釋放，也正是因為如此，其被廣泛的應用于瓣膜置換術、心臟手術中，能夠有效地避免血栓栓塞的形成。在臨床中研究阿司匹林和潘生丁用于缺血性腦卒中治療的效果，臨床療效差異不明顯，而將二者聯合使用，則療效要優于單獨用藥者，這也就說明，阿司匹林與潘生丁具有明顯的協同作用，但是潘生丁容易引發患者出現頭痛等不良反應。

2.3 氯吡格雷。氯吡格雷屬于第二代二磷酸腺苷受體拮抗劑，其在臨床應用中，與塞氯吡啶的作用相似，具體為，其與血小板膜表面的二磷酸腺苷受體進行結合，進而抑制糖蛋白和纖維蛋白原的結合，從而有效的抑制血小板的聚集[2]。該藥物與阿司匹林有比較大的區別，其能夠抑制二磷酸腺苷所誘導的血小板Ⅰ期和Ⅱ期的聚集，而且同時具有解聚的作用，能夠與紅細胞膜進行結合，從而對紅細胞具有的變性能力產生影響。

2.4 噻氯吡啶。塞氯吡啶也屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑，能夠對二磷酸腺苷、花生四烯酸、凝血酶、膠原、血小板活化因子以及腎上腺素所有待的血小板聚集產生抑制的作用，有相關的臨床研究表明[3]，塞氯吡啶在應用于臨床治療缺血性卒中的療效由于阿司匹林，但是不良反應的發生率卻高于阿司匹林，且該藥物的價格也比較昂貴，故在臨床中，通常將塞氯吡啶作為抗血小板聚集的備用藥物。

3 缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物選擇和使用劑量

3.1 缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物的選擇。在急性缺血性卒中的急性期患者中，通常選擇150-300 mg的阿司匹林作為抗血小板聚集的首選藥物。而對于發作短暫性缺血、輕型卒中或者出現癥狀性的顱內動脈狹窄者則可以在短期內聯合使用阿司匹林與氯吡格雷。而對于已經接受靜脈溶栓的患者，在目前的臨床研究中[4]，尚無有效證據支持序貫采用氯吡格雷。對于ST段升高的急性冠狀動脈綜合征且已經接受溶栓的患者，為氯吡格雷應用于溶栓患者中的具體指征，同時也可以聯合阿司匹林進行聯合使用。

3.2 缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物的使用劑量。在相關的缺血性卒中臨床治療指南中，均未明確規定阿司匹林的具體使用劑量，主要的原因使因為，在患者進行過溶栓后使用劑量比較大的阿司匹林容易導致患者出現SCIH的風險。相關研究中表明，為患者在早期使用300 mg的阿司匹林會增加患者出現SCIH的風險[5-6]，雖然相關的研究中說明，應在為患者溶栓后的90 min內為患者通過靜脈給藥的方式使用阿司匹林，但是SCIH風險仍然會對患者溶栓后使用大量阿司匹林形成顧慮。

現如今，依舊尚無良好設計患者溶栓后阿司匹林的不同使用劑量，所以，在臨床應用中，應該按照患者個體實際情況，使用不同劑量的阿司匹林。

4 總結與展望

現階段，在相關的缺血性卒中急性期靜脈溶栓后抗血小板聚集藥物的臨床使用原則中，仍無明確的醫學證據規范藥物的具體使用時間、使用計量以及藥物的類型，所以，應根據實際的臨床研究來進行設計，以此解決該類問題，在這其中，尤其要注意的就是阿司匹林藥物的具體使用時間，最好可以在原有的基礎上進行優化和調整，在排除心源性栓塞、高齡、梗死體積比較大、病情危重、昏迷、溶栓前服用抗凝劑以及溶栓時間晚的原因的基礎上，合理的降低阿司匹林藥物的給用藥量，改善給藥方式，并在具體給藥之前，通過CT檢查的方式，排除已經發生的SICH，這樣就有可能獲取到不一樣的結果。

在如今缺乏相關循證醫學證據的基礎上，國內外現有的指南依舊推薦在為患者進行靜脈溶栓后24 h內使用阿司匹林藥物，并在使用藥物時，嚴格遵守相關的原則。