小兒采血的研究進展

勞紅英

（凌云縣人民醫院，廣西 百色 533199）

1 小兒采血血管的選擇

1.1 周圍靜脈采血。常用采用的部位有肘部靜脈、手背靜脈、大隱靜脈。

1.1.1 小兒肘部集中了肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈等較粗的淺靜脈，位于肘窩的三角型區域范圍之內，這一位置中神經分布較為稀疏，在此處進行注射患兒的疼痛感顯著低于身體的其他位置，且肘部平、長，易固定，即避開神經又能采集足夠血量．大大提升了患兒穿刺成功率[1]。

1.1.2 嬰幼兒手背靜脈管腔小，充盈度差，肥胖的患兒皮下脂肪豐富。采血時出血速度較慢，易引起凝血。嬰幼兒端坐位采血比臥位采血成功率高，端坐位時回心血量降低，四肢淺靜脈充盈，易穿刺和采集到足夠的血量。學齡前以上兒童手背靜脈顯示清楚、充盈度好，比較適合手背靜脈采血。

1.1.3 大隱靜脈位于內踝前方，在足內側緣起自足背靜脈弓，經內踝前方，沿小腿內側面、膝關節后內側、大腿內側面上行，在腹股溝韌帶下方注入股靜脈，位置表淺而恒定[2]。下肢淺靜脈主干為大隱靜脈，血流非常豐富，可采到足夠的血量，在疑難靜脈采血中，大隱靜脈采血成功率高。但穿刺不當時易引起局部血腫。

1.1.4 小兒頭皮靜脈：小兒頭部位置的皮下脂肪較少，靜脈淺析表淺，分布形狀為網狀，血液能夠采取側支循環回流，這一位置進行采血不存在泡沫，非常容易發生溶血情況，凝血幾率比較低，大大提升了患兒檢驗結果準確性。耳后靜脈、正中靜脈以及顳淺靜脈都是可以選擇的靜脈。這些血管較為粗直和固定，不滑動。影響小兒頭皮靜脈采血成功的原因有小兒肥胖、壓力低、休克血容量不足等。穿刺前不要喂奶水，頭部皮膚存在血腫、產瘤、感染以及顱內出血的患者不可進行頭皮靜脈穿刺采血。

1.2 股靜脈。股靜脈位于股三角內，管腔粗大，血流量非常大，周邊所分布的血管神經也非常少，無重要組織，肌肉豐富，穿刺安全系數高。這一靜脈為位置表淺且比較固定，非常容易進行定位，具有較高的穿刺成功率。其不足采血時，患兒的哭鬧、掙扎、躁動等等情況非常容易導致針頭穿出患者的血管之外使得患者的抽血量較少、穿刺失敗以及形成血腫。因操作時須脫去一側褲腿，因暴露面積大，

尤其在冬季非常容易出現低體溫以及不安全感。

（1）直刺采血法：在患者腹股溝區中三分之一和內三分之一交界位置，可以以患兒左手食指作為依據，感觸確認患兒的股動脈脈搏動點，出現顯著的波動感即可對穿刺位置進行確定[3]。在患兒股動脈內側的0.5厘米位置處直刺取血，這一方式是定位患者股靜脈穿刺點的首選方式。但肥胖患兒不易觸摸到，患兒哭鬧嚴重時可使腹部起伏，干擾觸摸股動脈，使股動脈不易觸及；助手固定不好時，患兒雙腿亂動，也使操作者不易觸及股動脈。

（2）斜刺采血法：臍到患兒腹股溝垂直線內測，腹股溝下大概1至2厘米和患兒大腿平行且皮膚呈45度斜行刺入為斜刺法進針點[4]。斜刺法的穿刺成功概率顯著高于直刺法，因為斜刺法不需要對股動脈波動進行觸摸進而進行定位，刺入到血管當中的穿刺針進入到患兒血管中的深度也比較深，非常容易進行固定，此外，操作人員左手此期間必須要固定于穿刺側大腿位置，防止針頭滑出患者血管進而采血失敗，對患兒一次性穿刺成功率進行提升，減少皮膚淤血率。

1.3 橈動脈。橈動脈在平橈骨莖突水平發出掌淺支，經屈股支持帶淺面進入手掌，和患兒的尺動脈吻合進而形成掌淺弓。橈動脈僅被皮膚以及淺筋膜覆蓋，不存在比較大的靜脈跨過，與此同時和正中神經以及橈動脈淺支較遠。解剖的位置較為表淺，非常容易觸摸到波動，在穿刺完成之后固定以及按壓的效果比較好，不會出現誤刺的問題。以往的研究發現，在擺放橈動脈穿刺患兒的手臂時，推論如下：運用常規方式進行穿刺之后，自然平放患者的手臂，所以無法對穿刺位置皮膚進行繃緊，松弛患者的穿刺位置皮膚，在進行進針時患者將會感受到穿刺位置存在的疼痛感；由于無法對橈動脈進行固定，在進行穿刺期間非常容易發生滑動的情況，使得穿刺失敗，或者出現反復穿刺的情況；具體的改進方式為伸直患兒的手臂，將其上肢外展到床邊位置，手部垂直在床沿位置或者在患兒的腕關節之下墊一個小軟枕，背曲30-40°，掌面方向朝上；指掌面向下壓，讓患兒的手掌背曲呈現為反弓狀，自然繃緊患兒的穿刺位置，拉直固定橈動脈血管，讓其不滾動，此時患者的橈動脈和體表也比較接近，非常容易對進針深度進行把握。改良完成之后的橈動脈采取將會大大降低患兒發生感染、血腫以及凝血的概率。如患兒較為肥胖，其穿刺點應該置于第二腕橫紋偏上，如患兒偏瘦，進針角度控制在10o-20o，偏胖者在30o-45o。

1.4 頸外靜脈?；純侯i部最大淺靜脈為頸外靜脈，沿著患兒的胸鎖乳突淺面斜行下行，于鎖骨中點上方2-5 cm處穿頸深筋膜，將其匯入到鎖骨下靜脈。其優點是管徑粗，顯露明顯，位置表淺且恒定，在皮下脂肪不多的小兒體表?？梢姷?，因頸外靜脈粗存在兩對靜脈瓣，主要位于患兒鎖骨中點上方的2.5厘米至5厘米以及靜脈末端靜脈腔當中，患兒的穿刺點不可過于低，可以在患兒的下頜角以及鎖骨上緣中點連線的三分之一處進行進針，在患者頸外靜脈旁進行進針，角度為30度，可以在直視下進行，能一次抽取到所需血量。把握好患兒進針的時機是患兒穿刺成功的關鍵所在?；純涸谶M行哭鬧期間其呼氣末靜脈充盈極為顯著，在這一時間段內進針將會對穿刺成功概率進行大大提升。由于呼氣末胸腔內部的負壓比較低，胸膜腔內部的壓力比較大，患兒靜脈回心血量降低，導致患兒頸外靜脈充盈情況極為的顯著對于檢查項目比較多、采血量高、血循環情況不佳以及肥胖的患兒可以采取真空采血法頸外靜脈穿刺采血，其成功率高。

其缺點由于頸靜脈所處的位置，增加了家長的緊張和恐懼心理；按壓時間不夠、穿破血管等易引起血腫。臨床上有引起窒息，呼吸驟停、死亡等病例報告。操作時選擇經驗豐富的護士，做好解釋，解除家長緊張情緒。

2 采血器的選擇

臨床上常用采血器有一次性注射器，一次性注射器連接頭皮針、真空采血器采血及安全型留置針采血，各有優缺點，現闡訴如下：

（1）頸靜脈，股靜脈、肘正中靜脈這些管腔較粗，位置比較好操作的大血管，年齡較大患兒可用一次性注射器直接采血。一次性注射器連接頭皮針采血適合用于四肢靜脈、頭皮靜脈、頸靜脈、股靜脈、橈動脈等部位采血。

（2）真空采血器采血適合用于頭皮，四肢，頸靜脈，股靜脈，橈動脈等。由于負壓作用，血液流入試管更加順利，標本留取更快。即便是采多個樣本，采血量也不受限制。而且血液流出受力均勻，血液進入真空管當中，對注射器向試管之間進行轉移的過程進行降低，對血樣和外界接觸機會進行降低，不會出現血樣污染的情況，同時還可以顯著改善患者凝血情況?；颊哽o脈血采集期間成功率高且常規性使用的真空采血器為加壓真空采血器，由于小兒靜脈的壓力比較低，且血容量也比較小，在進行采集期間常常會發生采集血量不足以及流入補償的情況，在原有真空采血器的基礎之上將5至10毫升空氣抽出進行加壓，使血管內壓力大，在進行采集時血液流入順利程度更高，采集成功率提高[5]。

（3）安全型留置針采血 小兒住院采血和輸液都是必不可少了，現在臨床上采用淺靜脈留置針留置成功后順便采血，減少了穿刺次數，節省了穿刺時間，減輕患兒痛苦，家屬滿意度高。

3 不同年齡適合的采血部位

不同年齡的小兒血管各有特點，嬰幼兒四肢血管較細，不易一次采集到所需血量，通常采用橈動脈、頸靜脈、股靜脈、頭皮靜脈、大隱靜脈等采血。3歲以上學齡前期可采用四肢靜脈采血，如肥胖，休克，腹瀉等不易在四肢靜脈采血者，可采用橈動脈、頸靜脈、股靜脈等部位采血。安豐欣等指出3-7歲學齡前兒童，四肢靜脈采血優于頸外靜脈采血及股靜脈采血。因此年齡段小兒血管較大，較能聽話配合，易采到足夠量的血。方艷[6]研究顯示小兒頭皮靜脈采血的方式在1個月至5歲患兒比較適合；頸靜脈采血適合5個月-3周歲小兒；肘正中靜脈采血適合3-14周歲患兒。大隱靜脈采血適合低于五周歲的小兒；橈動脈采血適合任何年齡段患兒；股靜脈適合0-3歲患兒；真空負壓連接留置針采血適合大多數患兒，特別適合5歲以上靜脈條件較好患兒，采血留置針一次性成功，減少患兒痛苦。每種采血方法各有利憋，結合患兒的年齡，病情采用不同的采血部位，才能提高患兒采血成功率。

4 標本溶血

是多種因素綜合作用的，包括患兒自身因素、護士和設備因素，嬰兒的血管比較細，穿刺工作較為困難，孩子進行哭鬧的時間也相對比較長，哭鬧出汗之后患兒皮溫將會降低，局部血管將會收縮，血流量也隨機降低，出現血流不暢的問題，在此期間，醫護人員如果存在不當操作，擠壓比較重也會導致患者出現溶血情況。因此，建議六個月內大小的嬰兒如果出現采血不暢情況可采取頭皮鋼針采血措施，對溶血發勝率進行降低。

崔英等研究表明[7]，患兒標本溶血與年齡有關，各個年齡層次的患兒，年齡低于0.5歲的患兒出現溶血的情況顯著高于年齡高于5歲的患兒?；純簶吮救苎c穿刺部位有關，肘部采血溶血的可能性最小?；純后w內的頭部頭部顳淺靜脈血管以及大隱靜脈相對而言更加粗大，保暖情況比較好，體表溫度相比于手部而言更高，血流情況豐富，易于采血，因此患兒出現溶血的概率比較低，因此，建議年齡低于1歲的患兒可以適當選擇足部大隱靜脈位置進行穿刺采血，但是如果大隱靜脈采血期間存在血流不暢的問題時，九會將止血帶松開且擠壓患兒小腿或者因為患兒抽血情況不順利導致抽血時間比較長進而出現溶血以及凝血情況。