微創技術治療腰椎間盤突出癥研究

盧彥肖，黃一琳，李東輝

（河南大學第一附屬醫院 骨科二病區，河南 開封 475100）

0 引言

隨著脊柱外科醫生的認識、內鏡技術的迅速發展，其手術方法和理念也有了巨大的改變，伴隨著這種改變，其手術適應癥也不斷拓展。本文就腰椎間盤突出治療中常見的微創手術方案進行簡單的描述[1]。

1 腰椎內鏡技術

1.1 微創內鏡下腰椎間盤摘除術。METRx技術是經皮髓核摘除術與內窺鏡技術的有效結合[2]，不是嚴格意義上的內鏡手術。該項技術是采用經椎板間隙入路，在內鏡輔助下，通過16-18 mm工作通道進行手術。手術方法：旁開正中線1-2cm的患側上位椎板下緣植入定位針，當C臂透視位置滿足時，作一16-18 mm切口，沿定位針依次插入擴張管，放置導管后取出擴張管，內窺鏡通過導管放置，通過顯示器顯示手術區域，用特制的手術器械取出椎板和黃韌帶后進入椎管內進行手術。

METRx的適應癥主要為：①神經根根性癥狀明顯；②極外側型突出；③術后復發者；④側隱窩狹窄、神經根管狹窄；⑤椎管狹窄減壓；⑥微創減壓、融合及經皮固定的手術組成部分。MED的優勢是可以清晰顯示手術區域的解剖結構，同時減少微創手術，可在內鏡下輔助下進行類似的開放性手術，如切除椎板、鈣化組織、關節突、突出的椎間盤等。MED的禁忌癥包括：①合并馬尾綜合癥者；②發育性椎管狹窄及腰椎不穩者；③復發者術區解剖結構不清、操作不便。

METRx與開放手術的適應癥比較相似，并且相比傳統的開放手術具有切口小，出血少，創傷小，術后恢復較快等優點；缺點是學習曲線比較長，手術過程類似于開放手術，導致神經血管損傷、粘連、感染和術后有復發風險，這種情況與開放手術相同[3]。METRx技術用經后方入路，符合脊柱外科醫生的手術習慣，結合其自身的優點和滿意的療效，在國內外得到廣泛應用。

1.2 同軸脊柱內鏡操作系統（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）。YESS技術與MED技術不同的是手術采用經椎間孔入路，Osman等研究表明經椎間孔入路能使椎間孔擴大達到45.5%，獲得更好的減壓效果，且不會造成腰椎失穩，直視下操作有效的保證了減壓的效果。

手術方法：責任間隙旁開后正中線約12-14cm，C臂引導下經后外側將穿刺針插入椎間盤后1/3處，側位透視下穿刺針與終板平行，與冠狀面呈夾角25°-30°，經穿刺針注入造影劑進行椎間盤造影和誘導試驗，導絲經穿刺針進入纖維環，拔出穿刺針，將擴張器沿導絲插入纖維環，取出導絲。在擴張器中心注入利多卡因局部浸潤麻醉，然后將擴張器敲入纖維環，透視位置滿意后，將工作套沿擴張器推入椎間盤，取出擴張器，內鏡下取出染色的髓核組織。采用射頻消融電極消融椎間盤手術區，在纖維環開口處消融使其皺縮成形，減少復發的可能性。術后將工作套拔至纖維環，檢查神經根松弛情況、椎管內未見殘留椎間盤組織，退出內窺鏡系統，縫合皮膚。

YESS技術早期主要用于包容性的椎間盤突出和后縱韌帶內的突出，隨著手術工具的發展，YESS技術也拓寬了適應癥，可用于各種復雜的椎間盤突出。改良的YESS技術仍遵循YESS“由內而外”的理念，與以往YESS技術不同的是，穿刺時降低穿刺針與冠狀面的夾角，穿刺針進入椎間盤的位置放在椎弓根投影的內側緣，這樣做的優點是將手術操作范圍放在后縱韌帶邊緣，對于髂嵴較高的病例，將工作套管向頭端適當傾斜。YESS的極外側入路采用“由外向內”的操作理念，穿刺距離較長，手術穿刺入路與椎管前緣相切，可盡量減小穿入腹腔的可能性。手術目標區域位于椎弓根投影的中線附近，置入工作套管時將神經根擋在背側，放入內鏡后可直視椎管內結構進行突出髓核的摘除。

1.3 TESSYS技術。TESSYS技術與YESS不同的是內鏡操作直接在椎管內進行，然后進入椎間盤進行操作，即“由外而內”的理念。

手術方法：利用C臂定位目標間盤，體表標記穿刺點，穿刺針進入椎間盤后注入造影劑，置入導絲，撤出穿刺針，沿導絲插入擴張管，利用不同內經的環鋸取出小關節突遠端的骨質和部分上關節突，擴大椎間孔，進入追間隙，放入工作系統，在椎管內直視下由外到內摘除突出或游離的髓核，進行神經根的松解和減壓，射頻電極消融間盤內及纖維環開口處，探查神經根松弛、神經根管通暢，取出內鏡系統，縫合切口。

經皮椎間孔鏡技術包括椎間孔鏡YESS技術和椎間孔鏡TESSYS技術兩種，是最符合現代手術微創理念的技術，是微創治療LDH的重要手段。TESSYS的手術適應癥相對于YESS技術更加廣泛，該技術對椎間孔狹窄、巨大突出型、脫出游離型均有有良好療效，國內也有治療黃韌帶肥厚及術后復發的報道；局限性主要是容易損傷椎管內血管、硬膜囊及神經根。

1.4 經皮椎板間隙入路的微創技術。手術方法：病患取俯臥屈髖屈膝位，體表定位責任間隙的病側椎板窗，穿刺定位采用Ruetten的方法，“肩上型”穿刺針方向位于椎板窗外上象限；“腋下型”穿刺針方向位于椎板窗外下象限?！坝蓛榷狻痹诙ㄎ会槾┩更S韌帶后繼續進針，配合詢問患者是否出現下肢麻木、疼痛調整穿刺方向，到達質軟的纖維環后沿穿刺針置入擴張管及工作套管，置入內鏡系統摘除突出髓核后，再將工作套管稍稍退出至椎管探查神經根減壓情況；“由外而內”定位針穿透黃韌帶后置入擴張管，正位透視下擴張管位于椎弓根內側緣、側位不超過上關節突前緣，置入內鏡工作系統，清除椎管內脂肪，推開神經根，暴露突出的椎間盤組織后予以摘除，再將工作套管置入椎間盤內摘除退變髓核組織。處理完畢后射頻消融電極術區充分止血，纖維環予以熱縮成形，退出內鏡，縫合皮膚。

椎板間入路適應癥：①中央巨大型突出、旁側突出型；②破裂、游離型；③硬膜囊外側與椎管內壁的距離不小于3 mm者。禁忌癥：①椎間盤突出鈣化；②游離位置較遠的LDH；③椎間孔型、極外側型；④側隱窩狹窄、硬膜囊外側與椎管內壁的距離過小有增加神經損傷風險者；⑤椎板間隙過小不利于工作套管置入者。手術適應癥和禁忌癥都是相對和暫時的，經過手術技術的改良和手術設備的改進后，禁忌癥也會變成相對禁忌或適應癥了。經椎板間隙入路的并發癥包括神經根損傷、硬膜囊撕裂，另外術中在神經根周圍操作時患者痛覺較為劇烈，需要術者在術中仔細操作，避免暴力。椎板間隙入路用來彌補椎間孔入路的不足，對于適當的病例采用椎板間入路髓核摘除術也取得了良好的療效，國內學者術后隨訪優良率達80%-89%[4]，證明該技術安全有效。

2 特殊內鏡技術

脊柱內鏡技術聯合環鋸、磨鉆等手術器械配合使用，可去除椎間孔及部分椎體后緣的骨性結構，從而達到椎間孔、甚至是椎管的減壓，國內外已有許多相關報道，并取得了滿意的療效。周躍等[5]使用經皮椎間孔成形術治療L5/S1神經根管狹窄也取得了85.7%的優良率，表明經皮椎間孔成形術治療椎間孔狹窄是安全有效的，在操作時需要特別小心，以免發生并發癥。臨床上有用于盤源性腰痛、腰椎不穩、椎間盤囊腫、脊柱感染性疾病、椎體轉移瘤壓迫神經根等報道，也都取得了較好的成效。內鏡技術不斷的發展和完善，給脊柱外科醫生帶來新的思考，使該技術不僅僅用于腰椎退變性疾病的治療，筆者所在醫院嘗試利用內鏡技術輔助完成脊柱結核手術，對合并椎旁結核膿腫的患者，在實施后路病灶清除、內固定的基礎上，內鏡輔助下行結核病灶抽吸及術區沖洗，避免開放手術造成的巨大創傷，減輕病人的痛苦，脊柱外科醫生應進一步探索和研究這項技術。另外，內鏡技術在頸椎病的微創治療在國內外也先后開展，醫務工作者的不斷鉆研和學習，使頸椎病的微創治療有了突飛猛進的進步，為解決患者病痛做出了巨大的貢獻，也進一步推進了脊柱微創事業的進一步發展[6]。

3 展望

在國內，全內鏡技術還是一門比較新穎的技術，但已顯示出其較強的生命力和廣闊的發展前景，在三級綜合醫院及部分?？漆t院和縣、區級醫院已有相當高的普及率，同時也受到了廣大患者的歡迎，該技術創傷小、恢復快、花費少，并且能明顯緩解患者癥狀、改善預后，也受到了廣大患者的歡迎。堅信脊柱內鏡技術在我國將取得進一步的突破，推動微創事業的不斷發展。