冠心病患者行冠狀動脈造影或介入治療時應優選橈動脈途徑

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

北京市朝陽區八里莊第二社區衛生服務中心 祝海格 吳濤 張桂云

（接9月上）

③可能選用直徑較小的動脈鞘(如5F或4F)，以減少對局部血管壁內膜的損傷，選用直徑較小的造影導管，盡可能縮短手術操作時間；冠脈造影應用左右冠公用型造影導管(Terumo或Metronic)或JL3.5、JR3.5造影導管，常規應用0.035普通導絲，必要時再換用泥鰍導絲，更換或退出導管時送入導絲導引。④如遇到橈動脈迂曲嚴重，穿刺套裝中的導絲不能對鞘管提供足夠支持而導致鞘管送入困難，可先部分送入鞘管后，送長導引導絲及導管，然后在導管的支持下送入外鞘或送入長導絲后更換長鞘管，但切記要保證開始時穿刺鞘在血管內。⑤在送入前或送入中如果患者感到疼痛，首先停止進一步操作，然后在穿刺和動脈走行處注射麻藥，必要時注射解痙劑，要時刻警惕在操作中引起的疼痛容易導致痙攣發生。對于冠狀動脈開口異常，主動脈根部嚴重擴張等情況，及早換用Amplatz等特殊導管，避免反復多次操作誘發痙攣。⑥術后立即拔除橈動脈鞘，拔鞘后壓迫止血時盡量縮短完全阻斷血流的時間，盡早使橈動脈血流再開通，以降低橈動脈狹窄及閉塞的發生率。局部應用彈力繃帶輕度加壓包扎，包扎后注意保持橈動脈搏動。常規于術后4～6h解除繃帶，改為普通包扎，術后平臥1小時后可下床活動。穿刺側上肢在24h內嚴禁加壓，如需要監測血壓可在對側上肢動脈測壓。

橈動脈途徑的禁忌癥與不足

禁忌癥：①橈動脈未能觸及；②Allen試驗異常。③透析用的動靜脈分流。④橈動脈-靜脈短路。⑤橈動脈嚴重迂曲或變異。

不足：①橈動脈痙攣，發生率較高（30%）。②橈動脈閉塞，其發生率為6%～10%，其中40%左右可在1個月后自發再通。③穿刺部位或前臂的血腫，發生率為1.1%。④前臂骨筋膜室綜合征：經橈動脈介入診治中最為嚴重也很少見的并發癥之一，是指前臂血腫快速進展引起骨筋膜腔內壓力增高至一定程度時，橈、尺動脈受壓，進而引發前臂肌肉與正中神經發生進行性缺血、壞死的一種臨床綜合征。⑤動脈血栓、動脈閉塞、閉塞遠端血栓形成等多是由于穿刺部位過度壓迫止血所致，橈動脈發生率高于股動脈。

指南對橈動脈途徑治療的評價

臨床實踐表明，在應用經皮冠脈介入治療（PCI）管理急性冠脈綜合征（ACS）患者時，血管入路選擇往往可能對患者預后造成明顯的影響。近些年來證據顯示，經橈動脈路徑做介入治療局部創口處理簡單，能夠減少治療后并發癥的發生率，減少急性冠脈綜合征患者心臟介入治療過程中的不良心血管事件、顯著改善患者生存率。對于熟練術者，急性冠脈綜合征患者接受經橈動脈途徑較經股動脈途徑獲益更多，該技術也因此得到了越來越多的認可。國內外指南也認可經橈動脈路徑做介入治療技術。2011年美國心臟病學會、美國心臟協會、心血管造影與介入協會制定的經皮冠脈介入治療指南中對使用橈動脈入路以減少穿刺點并發癥的推薦是IIa級，證據水平A。我國心血管造影及介入協會于2013年制定的經橈動脈造影與介入最佳實踐共識聲明中也指出經橈動脈入路可能是較好的選擇。因為數據顯示，和股動脈入路相比，它與高危人群（例如急性ST段抬高心肌梗死患者）的出血、血管并發癥發生率減少及死亡率的降低有關，而且降低了治療成本。歐洲心臟病協會于2015年制定的非持續性ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理中指出，ACS患者行冠脈造影或PCI時優選橈動脈入路（相對于股動脈入路），推薦等級I，證據水平A。指南推薦ACS治療中心從選擇股動脈入路轉向橈動脈入路，但同時應保持股動脈入路操作的熟練性，因為后者在其他手術中是必不可少的，例如結構性心臟病與外周動脈疾病手術。

近些年來，在我國三級甲等醫院心臟中心已經把橈動脈入路應用病例達到80%以上。目前，經橈動脈介入（TRI）使用6F指引導管可以完成幾乎所有復雜的介入操作，包括對吻擴張、擠壓技術、旋磨、旋切以及配合血管內超聲、光學相干斷層顯像等。TRI不僅適用于簡單病變，同樣可以順利完成無保護左主干病變、慢性完全閉塞病變、分叉病變、嚴重鈣化/迂曲等復雜病變介入治療。必須指出的是，與經股動脈途徑相比，TRI主要差異在于入路的改變，實際操作過程中在指引導管到位以后并沒有重大區別。因此，二者在未來即要面對共同的問題，如支架內再狹窄、晚期血栓、分叉病變完全覆蓋等，也無法回避各自的挑戰。作為PCI的不同入路選擇，經股動脈入徑和經橈動脈入徑各有優勢，臨床醫生不必刻意追求相互替代，應根據患者實際情況選擇最完美的路徑，以最低的代價、最小的痛苦完成復雜心血管介入手術才是介入干預的總目標。

近年來，國內外學者進行了大量經左側和右側橈動脈行介入治療的對比研究，其結果顯示，二者在手術成功率、主要心血管事件發生率及放射線曝光時間等方面無顯著差異。相對而言，經右側橈動脈入路由于距術者距離較近，操作更加方便。