我國骨髓增殖性腫瘤的診治現狀及挑戰

張國志，于景宏，徐曉光

（內蒙古赤峰市敖漢旗醫院，內蒙古 赤峰）

0 引言

近十幾年以來，臨床對于骨髓增殖性腫瘤疾病的診斷與治療研究取得較大進展，為進一步提高對該疾病的治療與防治，本文立足于工作實踐，就我國骨髓增殖性腫瘤診治現狀及未來即將面臨的挑戰進行深入探討。

1 我國目前骨髓增殖性腫瘤診斷現狀分析

1.1 骨髓活檢病理分析現狀

骨髓活檢病理作為臨床對于骨髓增殖性腫瘤疾病的診斷標準，在WHO2016年標準中由WHO2008年標準中的次要診斷標準，上升為主要診斷標準。由此可見，臨床對于骨髓增殖性腫瘤分型診斷、精準診斷的關鍵因素之一，即是針對骨髓活檢病理的規范分析[1]。而就我國目前情況看，與國際先進診斷相對比，最大的短板在于缺乏血液病理?？漆t師，這也是就我國目前綜合性醫院而言，一方面需強化對血液病理?？漆t師培養以及對現有人員進行專業培訓；另一方面亟待進一步建立與完善骨髓增殖性腫瘤骨髓病理分析標準[2]。

1.2 骨髓增殖性腫瘤基因突變定量分析現狀

目前，骨髓增殖性腫瘤的主要診斷標準之一即是骨髓增殖性腫瘤始動引起疾病基因突變，而臨床其他非始動致疾病基因突變，可為克隆性造血提供證據，且同樣有助于診斷該病癥[3]。在我國，目前很多實驗室已經可以檢測到該疾病始動致病基因突變狀況，但僅能做陽性或陰性的定性檢測。隨著JAK抑制劑的應用，臨床研究提出骨髓增殖性腫瘤分子學緩解的定義，因此，定量分析基因突變已經勢在必行[4]。

2 我國目前骨髓增殖性腫瘤治療現狀分析

2.1 骨髓增殖性腫瘤臨床癥狀

主要有[5]：一是患者在就診與治療過程中，骨髓增殖性腫瘤的血栓發生率較高，臨床顯示約有20%的患者將出現血栓。二是患者一旦患病，多會出現腹部不適、早飽感、骨痛、皮膚瘙癢以及存在疲勞感、體重下降、注意力與活動力下降，同時伴有重度盜汗、無法解釋的發熱等癥狀，使得患者的生活質量受到嚴重影響。三是患者出現血細胞計數減少或者升高、肝臟與脾臟腫大等相關癥狀。四是患者在骨髓增殖性腫瘤確診后10年時，通常會出現骨髓纖維化轉化明顯、真性紅細胞增多癥、急性髓細胞白血病轉化、等癥狀。五是患者存在髓外造血導致的相關體征與癥狀。

2.2 應用骨髓增殖性腫瘤-10量表情況分析

骨髓增殖性腫瘤患者臨床最為常見的主訴是腹部不適、骨痛、皮膚瘙癢、性功能障礙、體重下降、發熱等癥狀。自2012年以來，臨床對于患者癥狀負荷的定量評估主要是采用骨髓增殖性腫瘤-10量表進行，臨床實踐證實，髓增殖性腫瘤-10量表對于醫師全面了解與掌握患者臨床癥狀，并對其臨床療效進行評估，具有積極作用。因此，當患者就診時或者對其不同療效時點進行評價時，建議醫師常規采用該量表評估患者的癥狀負荷。但從目前情況看顧，我國對于骨髓增殖性腫瘤-10量表的應用并不樂觀，據相關調查數據顯示，接受該量表進行評估的患者不到10%[6]。

2.3 治療方法

針對患者的不同病癥類型采用不同的治療方法，即[7]：一是真性紅細胞增多癥患者的治療：由于該類患者需行降細胞治療措施，因此，靜脈放血應是首選的治療方法。但由于我國目前尚未制定相應的治療收費標準，而導致無法實施這一治療措施。所以，我國目前對于該類患者的治療主要是采用羥基脲進行治療，同時，還有多數患者行干擾素治療措施。二是原發性血小板增多癥患者的治療：多數患者接受羥基脲或者干擾素治療；而小數患者接受蘆可替尼或者其他JAK抑制劑措施治療。就目前臨床就應用JAK抑制劑情況看，主要是用于對羥基脲耐藥性不強的真性紅細胞增多癥患者，而多數原發性血小板增多癥患者并未接受JAK抑制劑治療，由此可見，我國臨床治療仍存在著不適當治療或者藥物接受過度的情況。針對于此，臨床探究認為， 對于上述兩類患者應以羥基脲為首選治療藥物；而對于如育齡期婦女等不適合行羥基脲治療的患者，則可采用干擾素進行治療；真性紅細胞增多癥患者中對于羥基脲藥物不耐受者，則可以蘆可替尼進行治療。三是原發性骨髓纖維化患者治療：該類患者臨床主要有血小板減少、貧血、髓外造血、癥狀性脾臟腫大、血栓、急性白血病轉化等癥狀，對其的治療措施臨床主要采用羥基脲、干擾素、血制品輸注、沙利度胺、糖皮質激素、來那度胺、蘆可替尼、雄激素、脾臟切除等方式。

與西方國家治療情況相對比，我國對于原發性骨髓纖維化患者的治療行脾臟切除術的占比較高，且患者中大部分是在其原發性骨髓纖維化未經確診前，即因脾臟腫大而行脾臟切除術，由此說明，我國在診斷骨髓增殖性腫瘤方面與西方國家存在一定差距，亟待提高[8]。

目前，國際上針對原發性骨髓纖維化患者的治療已形成共識，即采用蘆可替尼進行治療。若對于患者的治療以縮脾為主要目的時，即可采用蘆可替尼可作為一線治療藥物使用；若對于患者治療以減低癥狀負荷為主要目的時，在以下任意情況下，蘆可替尼均可作為一線治療藥物使用，即[9]：一是骨髓增殖性腫瘤-10量表總積分：①＞44分時；②難治性嚴重，即單項評分＞6分時；③不是由其他原因導致的超預期的體重下降；三條件中滿足一項，即需采用蘆可替尼進行治療。二是患者無法以解釋的發熱，需采用蘆可替尼進行治療。

3 挑戰與展望

致病基因JAK2 V617F突變自2005年被研究者發現后，針對骨髓增殖性腫瘤的研究就從未停止過，諸多的血液學家在過去十多年時間里，不僅針對該疾病的基礎研究取得重大成效，而且就該疾病的臨床診治也獲得重大突破性進展，而我國針對骨髓增殖性腫瘤領域的相關研究，與西方國家相對比，仍處于“跟跑”階段。因此，還在諸多方面需要改進、加強與提高，總體而言，主要是：一是我國在對于骨髓增殖性腫瘤疾病的基礎研究, 止前為止并未取得更多創新性成果，仍處于重復國外發現的階段，但相信，伴隨著我國投入與加大建立與完善單細胞組學、轉基因動物模型等平臺，有望實現創新與突破[9]。二是加強對血液病理?？漆t師的培養，重視對現有人員的培訓，以提高診斷的準確率與治療的有效率。三是盡快建立與完善骨髓病理分析標準與JAK2 V617F等基因檢測技術標準。四是與西方國家相比，我國具有病例資源較多的優勢，應充分加以利用，并據此建立與完善骨髓增殖性腫瘤患者的資料庫，利于我國進一步研究時，獲得具有價值意義的大數據[10]。五是我國各臨床研究中心要積極組織與開展臨床協作研究。從我國目前發表的研究成果看，多屬于回顧性臨床病例報告或分析，且均未經嚴格設計，無法作為循證醫學的證據，這也今后亟待加強與提高的重要部分[11]。

對于未來更深入的研究，目前我國也有一定的基礎，即2個具有自主知識產權的JAK抑制劑臨床試驗已經啟動，且已分別在進行Ⅰ期與Ⅱ期臨床試驗，這些具有前瞻性的臨床試驗，必將為治療骨髓增殖性腫瘤疾病尋找到新的突破，必將取得重大的進展[12]。