老年髖部骨折圍手術期安全性因素分析

劉紅旗，程振才，孫海軍，趙偉彬，王會如，李強

（河北涉縣醫院 骨三科，河北 邯鄲）

0 引言

隨著我國步入老齡化社會，老年人出現髖部骨折的情況越來越多。意外摔倒導致骨折，多為低能量損傷，多與老年骨質疏松有關。傷前老年人大多生理機能下降，各種代謝減弱，往往病人均存在有心腦血管、肺部疾病及骨質疏松等內科疾病，同時還會出現疼痛性譫妄、電解質紊亂。長期臥床，容易導致壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發癥。隱性失血導致貧血、肢靜脈血栓等疾病[1]。因此，如何安全度過圍手術期，是減少更多并發癥發生的根本措施，也是促使病人快速康復的重要因素。通過本組研究分析認為術前進行各臟器功能全面檢查，多學科團隊協同評估，盡早手術治療，是老年髖部骨折順利度過圍手術期關鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡在65歲以上；②均外傷致股骨頸骨折或粗隆間骨折；③病人均有手術指征及病人同意手術治療?；仡櫺苑治鲎?016年5月至2019年8月我院骨科收治的65歲以上老年骨折患者共76人，最大95歲，平均年齡73.3歲。其中男32人，女44人，股骨頸骨折34人、粗隆間骨折42人，均合并有內科基礎性疾病，包括高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺部感染、腦梗塞后遺癥、貧血、電解質紊亂、下肢靜脈血栓等。其中同時合并2種以上疾病病人28人，包括心臟放入支架病人3人、肝轉氨酶異常2人、貧血18人，入院后出現譫妄病人8人、電解質紊亂17人、下肢深靜脈靜脈血栓形成病人2人、肌間靜脈血栓4人。

1.2 治療方法

病人住院后給予骨折患者臨時皮牽引，并進行生命體征監測，吸氧。全面檢查，對病人快速進行評估。有高血壓、糖尿病的病人血壓控制在160/90 mmHg，空腹血糖控制在8～10 mmol/L[2]。心功能評估采用心電圖及心臟彩超評估，口服阿斯匹林的可術前5 d停藥，心臟有支架的患者可使用低分子肝素鈣替換阿司匹林。肺功能通過胸片或胸部CT檢查、血氣分析，必要時做肺功能測定，大部分老年人無法行肺功能測定，對肺部有慢性疾病及炎癥的，短期內無法治愈，可霧化改善肺部炎癥，以適應手術。肝功能方面肝轉氨酶不應超過正常值2倍，對有肝腎功能損害，可給予保肝藥。術前給予雙下肢血管彩超檢查了解是否有下肢靜脈血栓，肌間靜脈血栓可不處理，對于對已存在深靜脈血栓可下濾網，術后12 h給予低分子肝素鈣5000 U等抗凝藥物治療，2周后可去除。為防止病人傷后疼痛刺激引起電解質紊亂或譫妄發生，給予常規補充電解質，靜點濃鈉1 g，鉀1.5 g，如病人血鉀低，除靜脈給予以外，也可以口服1 g，3次/d。對有譫妄病人給予止痛藥物，如弗比羅芬酯1 g靜點，緩解疼痛。同時請相關科室聯合會診協同治療。麻醉采用相應腰硬聯合或全麻麻醉；手術方法采用人工關節置換，髓內PFNA內固定。術后12 h給予低分子肝素鈣5000 U，預防下肢靜脈血栓及足底泵治療。給予鎮痛泵治療，在無痛狀態下行功能鍛煉。

2 治療結果

76例病人均順利通過手術，術后切口均一期愈合，無感染病人。48 h內接受手術的病人36人（47.4%），72 h內接受手術的病人20人（26.3%），72 h以上接受手術的病人20人（26.3%）。術后出現電解質紊亂5例，下肢靜脈血栓4例（包括2例肌間靜脈血栓），出現腦梗塞癥狀3例，1例術后2個月出現肺栓塞死亡。2例術后出現譫妄，1例術后3 d負重時出現內固定切割脫出，行二次手術治療。經3～6個月隨訪，Harsis評分85分以上85.5%，功能恢復滿意。

3 討論

老年髖部骨折后由于肢體活動障礙及疼痛的刺激，導致病人機體各功能失調，伴有基礎性疾病因外傷而加重。為減少病人并發癥，手術治療是改善病人生活質量的重要手段，如何在圍手術期安全渡過，是擺在骨科醫生面前的難題。通過我們這組病人圍手術期治療的經驗，重點在以下幾個方面評估影響圍手術期安全的關鍵因素。

3.1 重要臟器功能耐受及手術時機

（1）心功能表現，大多以高血壓心臟病、冠心病、心肌梗死為常見。心電圖檢查是篩查是否有心肌梗死、心律失常、心絞痛等經濟實用檢查手段。如果近期有心肌梗死、房顫等氣質性病變，手術風險性很大，應采用保守治療，或延期手術，結合心功能及超聲心動檢查來判斷能否耐受手術。如左束支完全傳導阻滯或右束支完全傳導阻滯伴左前支或左后支傳導阻滯需安裝臨時起搏器。有心臟瓣膜置換或心臟支架者，術前5 d?？鼓幬铮ㄈA法令或阿司匹林），可使用低分子肝素鈣橋接，預防血栓發生。本組有3例病人停華法令后，改用低分子肝素鈣橋接，術中切口未發生明顯出血。有觀察研究顯示低分子肝素抗凝治療不會增加術中或術后出血量，也不會增加脊髓麻醉后椎管內血腫的發生率[3]。高血壓合并糖尿病老年病人多數都有不同程度的動脈硬化，手術出血較多時，容易出現各臟器低灌流，易誘發血栓及梗死的發生。糖尿病控制不好直接影響麻醉、手術成功及術后切口愈合。我們將血壓應控制在160/90 mmHg，空腹血糖控制在8～10 mmol/L，使用胰島素泵泵入調整可以短時間內將血糖調整穩定，但費用較口服要高。

（2）呼吸系統重點評估肺功能情況。臨床上要求無呼吸系統癥狀，無咳痰、咳喘、雙肺無濕啰音，胸片或胸部CT無肺紋理改變，無血氣胸改變，氧分壓在60～70 mmHg，血氧飽和度＞90%，如病人可行肺功能檢查，肺部通氣功能基本正常，無二氧化碳儲留，本組數據表明多數老年人體質比較差，或因疼痛刺激無法行肺功能測定，我們依據臨床癥狀，胸部CT及血氣分析判斷。因慢性肺部疾病無法治愈，只能透過輔助性調整提高病人手術耐受性，如慢性支氣管炎、哮喘病人給予吸氧、吹氣球、霧化等措施快速改善病人肺部通氣功能。

（3）腎功能基本正?；蜉p度損害者可實施手術，對于有尿毒癥患者在有效透析療法保護下也可進行手術治療。

（4）肝功能要求無明顯肝臟及消化道系統癥狀，谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶增高不應超過正常值2倍，否則給予保肝藥物進行干預后手術。

（5）對長期使用糖皮質激素如潑尼松的病人可用氫化可的松治療，術前2 d，100 mg/d，手術當天可300 mg，根據病情穩定情況，術中、術后根據應急反應決定激素用量和停藥時間。

（6）營養狀況，病人白蛋白低于30 g/L，對術后傷口愈合有一定影響，也會增加病人死亡率，因此要求血色素10 g以上，白蛋白 30～35 g/L。

（7）精神狀態是預測傷后死亡和功能康復結果的良好指標，受傷前的功能評估是預測傷后功能康復結果的重要指標。研究表明[4]老年癡呆的髖部骨折患者在骨折6～12個月發生死亡的幾率達50%。有些偏大年齡的病人因糖尿病及疼痛引起譫妄，大部分與疼痛刺激、心里焦慮有關[5]，給予控制血糖及使用鎮痛藥可以改善病人譫妄，有效提高病人生存率。有腦卒中偏癱的病人，應顱腦CT或核磁檢查，了解病人近期是否有新鮮病灶，防止術后加重。對于腦血流度低于75%，上下肢可自主活動，能夠耐受手術。

（8）對于消化功能異常病人給予抑酸藥物以及補電解質。老年患者因骨折疼痛刺激，引起食欲下降，容易導致電解質紊亂，應盡早靜脈補充電解質，減少并發癥發生。

（9）隱形失血也是容易忽視的問題。本組有18例（23.7%）有不同程度貧血。除營養不良引起以外，多數為外傷的隱形失血導致的。有統計表明[5]術前股骨粗隆間骨折隱形失血150～300 mL，也有研究報道[6]股骨粗隆間骨折傷后3 d血紅蛋白值平均下降23 g/L左右。故術前1～3 d需查血常規，如血紅蛋白低于100 g/L，應給予術前輸血2 U。手術時間應可控制在1 h左右，術中出血控制在400 mL以內。因此手術采用微創化、簡單化，縮短手術時間是減少失血的重要手段。

（10）手術時機的選擇。一般在24～48 h對病人進行手術。有學者統計48 h后手術者，術后30 d全因死亡率增加41%[7]，傷后7 d未出現心肺并發癥，手術耐受性好，預后較好。對年齡大、體質稍差病人，需調整72～96 h再進行手術。對于暫時不能耐受手術病人，給予內科適當治療，預防電解質紊亂、下肢血管血栓等，并給予止痛藥物減輕病人痛苦，1周后平穩能耐受手術后再進行手術治療。專家共識要求只要條件具備時強烈建議在髖部骨折后24～48 h實施手術，早期手術治療減少各種并發癥，并能改善病人功能，降低死亡率。

3.2 術中麻醉與手術方式選擇

（1）使用麻醉藥物對血壓有影響，需要考慮是否能夠帶來循環異常而導致血栓，是否導致呼吸、心跳驟停。一般采用腰硬聯合麻醉或全麻。大多人認為全麻對肺部感染發生率增多，而有報道稱對于接受單側髖關節手術的老年患者，麻醉的類型不影響術后心肺并發癥的發生率[8]。對于有譫妄的病人使用兩種麻醉不會對患者認知功能產生影響[9]。本組研究使用全麻相對較多，可能與老年脊柱退行性變伴有畸形、硬膜外麻醉有一定困難有關。

（2）手術方式盡可能以微創治療，粗隆間骨折采用髓內固定，股骨頸骨折采用生物半髖置換，嚴重骨質疏松病人可以使用骨水泥固定，縮短手術時間，減少術中出血。有報道稱[10]對75歲以上老年人采用非骨水泥全髖置換也是安全有效的。

（3）術后處理與康復：老年人靜脈輸液要少，又要達到治療目的。術后重點注意對患者生命體征變化、傷口情況的變化、術后是否出現并發癥及康復情況的評估。手術后3 d對生命體征影響最大，包括血壓升高、心率加快，應嚴密監測并對癥治療。術后組織內隱形失血增多，術后連續3 d復查血色素，＜8 g，應給予輸血。1周內切口有滲血、紅腫、體溫升高，除有吸收熱外，最可能是切口感染可能，應加強換藥。術后早期功能鍛煉最好是在無痛下，并在康復師指導下進行。如手術固定穩定性好，術后可在助行器保護下下床。本組有一例術后3 d下床，導致內固定物切割失敗?？紤]內固定位置不恰當，另外病人存在骨質疏松，由內固定把持力差導致。因此對骨質疏松的病人，內固定把持力不牢，應延長負重時間。

老年髖部骨折是老年人臨終前最后一次骨折，如何安全度過圍手術期，是每一個醫生面對的挑戰。國內學者研究[11]加速康復外科（ERAS）在老年髖部骨折圍手術期中的管理，能極大地提高圍手術期安全性，減少了手術并發癥，提高患者快速康復的時間，減少患者死亡率。因此如何能快速通過圍手術期治療，除取決于病人本身各臟器基礎疾病的耐受程度，更重要的是建立多學科團隊的綠色通道才能安全度過老年髖部骨折圍手術期。