嬰幼兒燒傷切痂植皮手術87 例麻醉分析

韓利鋒，李莉，張寧，楊永斌，范志武，陳浩

（1.新疆喀什地區疏勒縣陸軍第947醫院 麻醉手術科，新疆 喀什；2.新疆喀什地區疏勒縣陸軍第947醫院 門診部，新疆 喀什；3.河北工程大學附屬醫院 麻醉科，河北 邯鄲；4.新疆喀什地區疏勒縣陸軍第947醫院 麻醉科，新疆 喀什；5.新疆喀什地區疏勒縣陸軍第947醫院 心胸燒傷神經外科，新疆 喀什）

0 引言

2 歲以下小兒處于嬰幼兒期，與成人在解剖、生理、藥理及心理方面存在著巨大的差異，年齡越小差異越明顯，小兒燒傷的全身反應較成人嚴重，呼吸循環代償調節功能較弱，對液體丟失的耐受性差，因此對嬰幼兒燒傷麻醉術中管理要求更高、更精細。選擇合適的麻醉方案，維持術中平穩，合理地輸血補液，預防和處理麻醉相關并發癥是麻醉的重點?？偨Y我院2011 年10 月至2013 年1 月共實施嬰幼兒切痂植皮術87 例，現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況

2 歲以下嬰幼兒燒傷切痂植皮術共87 例，其中男48 例，女39 例，2～6 個月10 例，年齡7～12 個月28 例，13～24 個月49 例，平均體重（10.5±3.8）kg。

病種分類：燒傷Ⅱ～Ⅲ°，以Ⅱ° 為主，火煙燒傷37 例、熱液燙傷50 例，Ⅱ～Ⅲ°燒傷面積6%～56%，燒傷部位主要為四肢、軀干，頭面部，在燒傷后5～7 d 后行創面清創切痂，自體取皮植皮術，以頭皮為主要取皮區。上述患兒均平穩度過休克期，無其他病史。

1.2 麻醉方法

入室后面罩吸入七氟醚（8% 預充），待患兒意識消失后開放靜脈通道，靜脈注射長托寧0.01 mg/kg，選擇氣管插管靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導：給予咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.1 mg/kg。插管后聽診雙肺，確保氣管導管深度合適，機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率16～20 次/min，吸呼比為2:1，給予地塞米松2～5 mg，防止喉頭水腫，常規監測生命體征，留置導尿管觀測尿量，術中吸入1%～4%七氟醚維持，術中清創、取皮、切痂較疼痛時可靜推芬太尼2～4 μg/kg，植皮時維持淺麻醉即可，術中對肌松要求不高，除氣管插管外不需追加肌松藥，手術結束前5 min 停止吸入七氟醚。術畢待小兒完全清醒在手術室拔出氣管導管，術后隨訪有無麻醉藥副作用及并發癥。

1.3 結果

手術均順利完成，麻醉效果滿意，無1 例死亡。術中血壓過低1 例，術后一過性呼吸停止1 例，拔管后喉痙攣2 例，嘔吐2 例，上述情況經過加壓吸氧、吸痰、加快補液輸血后好轉，安全渡過麻醉手術期，術后蘇醒時間8～24.5 min。由于一些小兒全身大面積燒傷、四肢燒傷，無法監測心電圖及血壓，僅能監測SPO2的手術8 例，術中SPO2維持在98%～100%，此類手術須密切注意術中出血量、尿量，患兒心率的變化，患兒的嘴唇及眼瞼顏色變化，必要時可行動脈血氣分析，及時準確的輸血補液。

2 討論

嬰幼兒燒傷手術麻醉風險大、病情變化快，麻醉首選靜吸復合氣管插管全身麻醉。燒傷后，體內需氧增加，小兒肺代償能力有限，容易導致組織缺氧，氣管插管麻醉可以保持呼吸道通暢，改善缺氧。由于嬰幼兒肝腎功能不完善，藥物藥效代謝時間延長，因此選擇對呼吸抑制作用小、容易消除和蘇醒較快的麻醉藥物能夠提高手術期的安全[1]。術中保證充分給氧，術中取頭皮時加強呼吸道的管理，防止氣管導管脫落；術中加強循環監測，保證有效循環血容量，必要時動脈穿刺實時監測血壓，更準確地反映患兒血壓變化，為術中患兒精確輸液提供了保障。嬰幼兒相對體表面積大，皮下脂肪少，對環境的冷熱反應十分敏感，由于手術室溫度較低及大量輸血輸液使體溫降低，可能引起蘇醒延遲或寒戰導致皮膚移植物脫落。因此在圍術期應保持手術室環境溫暖、濕潤，手術間溫度應保持在24～26 ℃[2]。手術間、靜脈輸液和血液制品應加溫，吸入氣體應加溫和濕化，應用輻射燈加熱燈給患兒加溫。

燒傷患兒常伴有低血容量、低蛋白血癥、貧血和水電解質紊亂。術前、術中應積極糾正，術中補液應嚴格按照小兒燒傷公式進行補液量和種類計算，同時結合心率、動脈血壓、尿量等調整補液速度，尿量一般維持在0.5～1 mL/（kg·h）[3]。清創、切痂、取皮時出血量較大，應及時輸血，防止機體組織器官灌注不足，正常的紅細胞對維持滲透壓，改善組織缺氧、保護內臟器官，維持機體滲透壓十分有益[4]。輸液以平衡鹽溶液為主，晶膠比維持在2:1 不變，平衡鹽液不僅可以補充血容量、電解質，還可稀釋血液，改善微循環；另外，液體輸入時要注意對量的控制，手術取頭皮時先往頭皮注射大量平衡鹽溶液從而導致部分吸收入血，加上短時間輸入大量液體，可能會造成小兒腦水腫、肺水腫、心力衰竭等并發癥，為防止液體輸入過多，可于手術結束前給予小劑量速尿利尿。

患兒由于年齡小，哭鬧不配合，抱入手術室吸七氟醚入睡后開放靜脈通道，術中吸入七氟醚維持麻醉，七氟醚吸入麻醉的血流動力學穩定，對患兒清醒的速度和麻醉的深度都容易控制，對肝腎產生的副作用小，對呼吸的刺激小，喉痙攣和不良反射的發生率低，目前已被廣泛用于燒傷手術麻醉，而七氟醚最主要的缺點是蘇醒期躁動，而且在兒童中發生率較高，達50%～80%，七氟醚麻醉蘇醒期躁動機制可能與年齡和疼痛相關，也可能與麻醉過程中七氟醚濃度下降過快有關[5]。小兒術前給予鎮靜藥咪唑安定，可顯著降低患兒的焦慮，誘導更加合作，術前用咪唑安定，增強了與其他麻醉藥物之間的協同作用，能明顯減少術中麻醉藥用量，減少術后其他麻醉藥殘余；燒傷患兒應激反應較強，研究資料顯示，即使小劑量咪唑安定也能明顯抑制其應激反應，另外，術前使用咪唑安定還可以在一定程度上減輕七氟醚麻醉后患兒的術后躁動發生率[6]，因此，七氟醚吸入配合咪唑安定是小兒燒傷麻醉較為理想的一種聯合用藥。