嬰兒瑞氏綜合征死亡醫療損害1 例

劉雙城，孫研，章國娟，劉寧生

（南京東南司法鑒定中心，江蘇 南京 210042）

1 案例

1.1 簡要案情?；純?，男性，6 個半月，因發熱、嘔吐被送至某市人民醫院就診，入院診斷為上呼吸道感染，予熱毒寧注射液5 mL 靜脈輸注，患兒回家后因病情加重于當晚至該院急診復診，表現有神志不清，口吐白沫，立即轉病房搶救，診斷“急性暴發性心肌炎？呼吸衰竭”，后經搶救無效死亡。某大學司法鑒定所對該患兒死亡原因的法醫病理鑒定意見為：該患兒符合瑞氏綜合征致中樞神經功能衰竭死亡[2]。

患兒家屬認為醫方違反醫學指征和藥典規定，違規使用藥物熱毒寧注射液導致患兒出現嚴重藥物不良反應致死；患兒病發后又未依照醫療常規履行應盡的搶救義務，最終導致患兒死亡的嚴重后果，遂訴至當地人民法院，要求醫方應對患兒死亡承擔全部責任。

法院委托本司法鑒定中心對醫方在此次診療過程中是否存在過錯、該過錯與患兒的死亡是否存在因果關系及原因力大小進行鑒定。

1.2 病史摘要?；純河谀衬?7 月3 日下午17：00 左右因發熱、嘔吐被送至某醫院門診就診，入院檢查結果示：體溫37.5 ℃，血常規：白細胞12.59 ↑×10^9/L，紅細胞3.22 ↓×10^12/L，血紅蛋白98.00 ↓g/L，淋巴細胞數7.85 ↑×10^9/L，中性粒細胞比率29.84 ↓%，淋巴細胞比率62.44 ↑%。診斷為“上感”，予5%GS100 mL+熱毒寧注射液5 mL/靜滴。滴注半袋因頭皮局部水腫中斷輸液，改予豉翹退熱顆?？诜?，退熱貼等?；丶液蠹议L因發現患兒雙腳水腫，精神較差，反應遲鈍，呻吟，四肢下垂等，遂于21：50 再次赴該院就診，就診途中患兒出現嘔吐、腹瀉。入院后急診搶救，患兒神志不清，口吐白沫，面色蒼白，神經系統反射未引出。雙下肢浮腫，四肢厥冷，對光反射消失，診斷為“急性爆發性心肌炎？呼吸衰竭”，予腎上腺素、納洛酮、心肺復蘇等搶救措施，23：00 患兒因搶救無效死亡。

1.3 某大學司法鑒定所司法鑒定意見書摘要。法醫病理診斷：瑞氏綜合征（一）腦水腫（二）肝臟廣泛肝細胞脂肪變性（三）腎臟近曲腎小管上皮細胞脂肪變性鑒定意見：患兒符合瑞氏綜合征致中樞神經功能衰竭死亡。

1.4 鑒定意見。某市人民醫院在對患兒的診療過程中存在重視不足，搶救欠得力等過錯行為，一定程度上延誤或喪失了患兒救活的機會，與患兒的死亡存在一定的因果關系，考慮原因力為同等因素。

2 討論

2.1 關于瑞氏綜合征。瑞氏綜合征的病理特點為急性非炎癥性腦水腫合并肝、腎等的脂肪變性，為兒童較罕見疾病，成人亦有相關報道大多伴有上呼吸道感染等前驅疾病，起病后病情進展迅速，死亡率高，嚴重者可在24 小時內死亡，臨床上容易漏診及誤診，應與臨床上較常見的病毒性腦炎、化膿性腦膜炎進行鑒別診斷，后兩者腦脊液檢查有炎癥性改變。該病患者組織器官的損害系急性線粒體損傷所致，因線粒體在氨基酸代謝、脂肪代謝、糖代謝等過程中發揮重要作用，當線粒體受損時，尿素合成障礙及脂肪酸氧化受阻[3]等將引起并加重高血氨癥，故相關輔助檢查主要表現有血清丙氨酸轉氨酶升高、二羧酸升高、血氨升高、血糖降低等。

2.2 關于熱毒寧注射液。熱毒寧注射液是從金銀花、青蒿、梔子三味中藥中提取出來的用于治療外感風熱所致感冒、咳嗽的中藥制劑，臨床上使用率較高，但其內含有綠原酸、青蒿素、黃酮類等物質，不良反應也時有發生，主要以皮疹、瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹等皮膚及附件損害癥狀較為常見，其次為過敏反應及惡心、嘔吐等消化道癥狀。發病人群以兒童為主[4]。

2.3 醫療過錯行為及原因力大小分析

2.3.1 關于醫方醫療過錯行為：結合法醫病理鑒定診斷結果，患兒具有腦水腫、肝臟廣泛肝細胞脂肪變性、腎臟近曲腎小管上皮細胞脂肪變性等病理改變，符合瑞氏綜合征致中樞神經功能衰竭死亡。

根據病歷資料及現場調查，患兒母親主訴患兒初次就診已有發熱、嘔吐2 次，情緒不高等表現，醫方對患兒嘔吐兩次重視不夠，未行神經系統相關檢查（包括腦脊液檢查和頭顱CT 檢查）進行鑒別診斷，也未考慮血生化檢查血氨、血清轉氨酶等，對病情發展估計不足，不排除患兒在就診前就存在該病，由于未能及時發現，延誤了治療，醫方存在過錯。

熱毒寧注射液說明書中無3 歲以下兒童明確用法用量指示，醫方用藥過程中存在用藥不規范，但并不是導致患兒死亡的直接原因。熱毒寧系中成藥物，未見注射熱毒寧可誘發瑞氏綜合征的有關報道。結合患兒用藥前癥狀體征及發病過程，患方認為由于熱毒寧引起的瑞氏綜合征依據不足。

根據現場調查，患兒第二次就診前，表現有下肢浮腫，精神不濟，反應遲鈍，四肢下垂，就診途中再次嘔吐，并伴有腹瀉，醫方搶救過程中當事醫生未詳細詢問或仔細檢查癥狀體征，對該病鑒別診斷不充分，未對腦水腫癥狀進行降顱壓脫水等對癥治療，在搶救過程中存在過錯。

2.3.2 原因力大小分析：臨床上可依據腦病癥狀的病程進展將瑞氏綜合征分為5 期[5]。本例中患兒初次就診已有嘔吐、淡漠表現，第二次就診時表現有下肢浮腫，精神不濟，反應遲鈍，四肢下垂，醫方重視不足，搶救欠得力，一定程度上延誤或喪失了患兒救活的機會，與患兒的死亡存在一定的因果關系[6]。但患兒就診前應已患病，該疾病較罕見，容易漏診及誤診，且從臨床表現看，患兒初次就診處于Ⅰ期，至二次就診時已發展至Ⅳ-Ⅴ期，病情進展迅速，故綜合分析認為，患兒自身疾病特點與醫方過錯行為共同導致其死亡的后果，建議醫方過錯行為的原因力大小以同等因素為宜。

2.4 小結。隨著社會進步、網絡發展以及人們法律維權意識的增強，醫療糾紛尤其是兒科的糾紛發生率大大提高，雖然當前有二胎政策放開，但每個家庭對于兒童的健康成長都相當重視甚至達到緊張的地步，家長期望醫生立即診斷治療、藥到病除、療效顯著；而兒童特別是嬰幼兒在患病時無法表述自己的感受與部位，且無法配合檢查治療；此外，年輕的醫護人員工作經驗不足，與患兒家長缺少有效的交流溝通，諸多因素致使醫患形勢依舊嚴峻。就本例而言，醫方醫務人員應總結經驗，不斷加強業務學習，擴寬診療思路，在接診時要向患兒家長詳細詢問病史，及時了解病情發展，力求避免此類事件發生。

目前尚無證據表明熱毒寧注射液能夠誘發瑞氏綜合征或瑞氏綜合征樣癥狀，此例中患兒可能系注射熱毒寧偶合瑞氏綜合征，亦不排除熱毒寧通過某種機制誘發導致，期望通過此例案件，與大家共同探討交流該藥物與瑞氏綜合征發生的相關性，為后期類似醫療損害案件提供參考依據及新的思路。