播散型組織胞漿菌病研究進展

王牛牛，鄭建銘，劉麗光,3

1. 復旦大學附屬華山醫院感染科， 上海 200032； 2. 安徽醫科大學附屬宿州醫院感染科， 宿州 234000； 3. 安徽醫科大學附屬第四醫院呼吸科， 合肥 230012

組織胞漿菌病是由組織胞漿菌引起的深部真菌疾病，分為莢膜組織胞漿菌病和杜波伊斯組織胞漿菌病，兩種疾病流行區域與臨床表現均有所不同，前者多見于北美洲、南美洲，后者主要流行于非洲[1]。一般免疫健全者感染組織胞漿菌后多呈自限性，很少有臨床癥狀，但免疫缺陷者如艾滋病患者、接受器官移植的患者等或有流行區域旅行史的免疫健全者可能罹患播散型組織胞漿菌病。播散型組織胞漿菌病為所有臨床分型中最為兇險的類型，其特點為起病急、發展快、死亡率高，診斷及治療也頗為棘手[2]。以往該病在我國少見且多為輸入性病例，但現階段我國本土病例也屢有報道，而臨床醫師對該病的認識及重視程度不足，因此常常出現誤診、漏診等情況。本文所討論的組織胞漿菌病主要指莢膜組織胞漿菌病。組織胞漿菌病根據臨床表現不同可分為4種類型：無癥狀型、急性肺型、慢性肺型、播散型，其中以無癥狀型多見，播散型最少見，但其死亡率最高[1]。一個器官被證實存在組織胞漿菌感染并有系統主訴，或兩個及兩個以上的無菌器官同時受累，或血液、骨髓液中找到組織胞漿菌即定義為播散型組織胞漿菌病[3]。播散型組織胞漿菌病雖相對少見，但早期診斷困難，病情進展速度快，死亡率高，應得到臨床醫師的重視。本文就播散型組織胞漿菌病近期研究進展做一綜述，期望為我國臨床醫師對該病進行診治提供參考。

1 流行病學

組織胞漿菌病既往被認為是一種地方流行性疾病，多發生在北美洲、中美洲及南美洲等西半球地區，在美國俄亥俄州及密西西比河地區，成人感染率約為80%[4]。我國1955年由李瑛等報道了第1例輸入性組織胞漿菌病[5]。既往認為該病在我國多為輸入性病例，本土發病極少。但趙蓓蕾等通過對湖南省、江蘇省及新疆維吾爾自治區共735人行組織胞漿菌皮試實驗發現，人群總體陽性率達25.5%，呈較高水平[6]。廖萬清等統計分析了1990—2011年中國內地報道的共300例確診組織胞漿菌病病例，其中178例為本土感染病例。本土感染病例中約75%發生在長江流域附近9個省區，并推測可能與長江流域地區環境潮濕、適合莢膜組織胞漿菌生長有關[7]。于潔等小樣本回顧分析也發現安徽、江蘇及上海皆有播散型組織胞漿菌病散發病例報道，且患者多無明顯免疫缺陷[8]。由此可見，我國本土發病的組織胞漿菌病例并不罕見。

2 易感人群

組織胞漿菌容易在陰暗、潮濕的環境如洞穴、鳥巢、陳舊建筑中生長，鳥糞、蝙蝠糞為其重要傳播載體。若患者居住環境潮濕或攪動老舊建筑有可能吸入分生孢子而致病，少數情況下分生孢子也可通過消化道黏膜或皮膚進入人體致病[2]。艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)患者因T細胞功能缺陷，為該病的高危人群。在美國部分地區，播散型組織胞漿菌病已成為繼耶氏肺孢子菌肺炎及新型隱球菌病后第3位機會性感染性疾病，且發病率呈逐年上升的趨勢[9]。實體器官移植或骨髓移植受者、使用免疫抑制劑(如環磷酰胺、腫瘤壞死因子α單抗、糖皮質激素等)患者也易罹患該病[10,11]。免疫健全者感染組織胞漿菌后一般呈自限性病程，少有或沒有臨床癥狀，但目前也屢有播散型組織胞漿菌病病例報道，特別是有流行地區旅游史或山洞探險行為的人群，以及流行區域其他戶外活動者[12]。于潔等認為免疫功能正?；颊哳净疾ド⑿徒M織胞漿菌病的原因可能與暴露于大量分生孢子時體內存在T細胞介導的細胞免疫功能一過性低下有關[8]。

3 臨床表現

播散型組織胞漿菌病進展速度與患者的免疫狀態密切相關。免疫缺陷者一般急性起病，常有高熱、咳嗽、呼吸困難、體重下降、全血細胞減少、凝血功能異常、肝脾大、淋巴結腫大等癥狀及體征，可累及多個器官，也可有腦膜腦炎、皮膚潰瘍、胃腸道病變等臨床表現[13]。皮膚損害多見于AIDS患者，但免疫功能正常者也可見。當累及中樞神經系統時，常以頭痛(80%)、意識障礙(35%)、頸項強直(17%)等為主要臨床表現。由于這些表現缺乏特異性，且早期約20%患者的腦脊液可無明顯異常，故起病早期較難診斷。據統計即使在美國組織胞漿菌病流行區域，診斷延誤5周以上者的比例也高達58%[14]。免疫健全者多亞急性起病，發病以月為單位，前期進展緩慢，可表現為不明原因發熱，若未得到及時治療，晚期仍可進展迅速，并危及生命[15]。慢性播散型組織胞漿菌病通常發生在老年人或免疫抑制者中，一般慢性起病，初期僅有短暫不適或無癥狀，數年后才出現系統性癥狀，多表現為發熱、全血細胞少、肝脾大、胃腸道病變，約10%患者可出現腎上腺皮質功能不全[16]。若患有播散型組織胞漿菌病，同時出現不能解釋的低血壓、低鈉、高鉀等，應考慮腎上腺皮質功能不全，并采取相應措施。組織胞漿菌為胞內菌，可刺激網狀內皮系統增生，繼發噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)，主要臨床表現為發熱、全血細胞減少、凝血功能異常、甘油三酯升高及肝脾大等臨床癥狀和體征，嚴重影響患者預后[2,17]。播散型組織胞漿菌病臨床表現多樣化、缺乏特異性、容易漏診，因此對于發熱伴多器官受累且有免疫功能低下等高危因素者應警惕該病存在。

4 診斷

4.1 直接鏡檢

組織胞漿菌在體內一般為酵母相。常規染色難以發現，特殊染色如瑞氏染色可提高檢出率。組織胞漿菌鏡下表現為圓形或卵圓形的大小約2～5 μm的窄出芽酵母樣菌體，菌體內一端顏色較深，另一端較淺，邊緣一圈被染色具有明亮的空暈，形態類似于莢膜[18]。但莢膜組織胞漿菌與馬爾尼菲籃狀菌及利什曼原蟲等其他病原體鏡下表現相似，易被誤診[19]。故直接鏡檢雖然能為播散型組織胞漿菌病提供快速診斷，但應警惕其他病原體引起的誤診。

4.2 培養

培養是診斷播散型組織胞漿菌病的“金標準”。將標本接種于梅里埃雙相培養基，待其生長后轉種于沙保羅培養基及腦心浸汁血培養基，分別置于 25 ℃ 和35 ℃孵育。25 ℃孵育2周左右菌落開始生長呈霉菌相，即典型白色棉花團樣。鏡下特點：可見菌絲和大、小分生孢子，菌絲分枝、分隔且細長。小分生孢子較多，直徑2～4 μm，圓形或梨形，壁光滑。大分生孢子相對少見，直徑約10 μm，圓形，壁厚。35 ℃ 腦心浸汁血培養4周后才見菌落生長，呈酵母相，為光滑、乳酪樣酵母菌落。鏡下特點：可見大小均勻、直徑3～5 μm的卵圓形芽生孢子[20]。但有回顧性研究提示播散型組織胞漿菌病患者臨床標本培養陽性率為74%，其中HIV患者血培養陽性率只有50%[21]。由于培養過程復雜、耗時長、陽性率低，目前認為培養可作為確診方法，但不宜用于早期診斷。

4.3 抗原檢測

血液或尿液中的抗原已被證明可用于組織胞漿菌病的早期診斷。在所有類型的組織胞漿菌病中，尿抗原陽性率比血抗原更高?？乖瓩z測還可應用于其他體液檢測，如肺泡灌洗液或腦脊液。據報道，播散型組織胞漿菌病患者血清中組織胞漿菌抗原檢測陽性率高達91.8%，明顯高于組織病理(76.3%)及培養(74.2%)的陽性率[21]。同時美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)2007年相關指南推薦將尿或血抗原滴度檢測用于藥物治療效果的監測[22]?？乖瓬y定對于播散型組織胞漿菌病有較高的早期診斷價值，但組織胞漿菌抗原檢測與其他真菌如芽生菌等抗原檢測存在交叉反應[23]，應注意其假陽性。

4.4 抗體檢測

組織胞漿菌抗體檢測在急性感染后4～8周可呈陽性，并可持續數年，既往感染的患者抗體檢測陽性可能被誤診為新近感染[1]。免疫抑制患者的抗體陽性率較低。Assi等對器官移植患者合并播散型組織胞漿菌病回顧分析，發現抗體陽性率只有28%。且抗體檢測與芽生菌等真菌也存在交叉反應，可導致假陽性[23]。但Richer等研究發現抗體聯合抗原檢測可提高診斷的陽性率[24]。同時Wheat等分析在中樞神經系統組織胞漿菌病患者中的腦脊液抗原聯合抗體檢測陽性率高達75%，特別是在免疫缺陷者中可高達85%[14]。因抗體檢測存在出現時間晚、持續時間長、陽性率低等諸多不足，故其對于播散型組織胞漿菌病的早期診斷意義有限?？贵w聯合抗原檢測能提高檢測陽性率。

4.5 分子生物學檢測

由于傳統診斷方法的局限性，不少學者嘗試將分子生物學檢測等新技術應用于組織胞漿菌病的快速診斷。一項大樣本研究發現，實時聚合酶鏈反應(real-time polymerase chain reaction, 實時PCR)檢測技術對797例含有組織胞漿菌的組織標本進行檢測，其特異度高達100%，敏感度為73%。該研究者認為實時PCR是一種有潛力的快速檢測組織胞漿菌病的方法[25]。但另外一項研究發現，在尿抗原檢測陽性的組織胞漿菌病患者中，只有不到10%患者的標本PCR檢測為陽性[26]。目前PCR檢測技術仍未廣泛用于診斷組織胞漿菌病。近期隨著宏基因測序技術(metagenomic next generation sequencing, mNGS)發展，越來越多的臨床醫師將其應用于臨床病原學診斷。近期張文宏等的小樣本研究發現，mNGS對播散型組織胞漿菌病的診斷準確率為100%，明顯高于傳統檢查手段，認為在組織胞漿菌病等地方流行性疾病的非流行地區，mNGS對其病原學診斷有著明顯優勢[27]。目前認為mNGS可作為播散型組織胞漿菌病鏡檢和培養等經典診斷手段的補充。

5 治療

播散型組織胞漿菌病發病兇險，進展迅速，需要早期有效的治療。IDSA 2007年相關指南具體推薦如下：輕中度患者可予伊曲康唑每日2次，每次200 mg治療，療程至少12個月；重度患者則建議使用兩性霉素B脂質體(3 mg·kg-1·d-1)治療1～2周，然后序貫伊曲康唑每日2次，每次200 mg治療，療程至少12個月。兩性霉素B脫氧膽酸鹽(0.7～1 mg·kg-1·d-1)可作為兩性霉素B脂質體的替代用藥[22]。但Ling等報道了1例輕中度播散型組織胞漿菌病，根據IDSA指南[22]初始予以伊曲康唑治療但效果不佳，改用兩性霉素B脂質體治療后病情才得到有效控制，提出應權衡患者病情及指南建議制訂個體化治療方案[28]。在替代藥物方面，大劑量氟康唑(800 mg/d)治療播散型組織胞漿菌病有一定療效，但其效果不如伊曲康唑，并已出現組織胞漿菌對氟康唑耐藥的現象[8]。伏立康唑治療組織胞漿菌病的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)值高于伊曲康唑及泊沙康唑，且療效不及后兩者，故較少應用于臨床[29]。有研究顯示艾沙康唑在體外實驗中可殺滅組織胞漿菌，但MIC值也高于伊曲康唑及兩性霉素B[30]。同時Goncalves等研究發現泊沙康唑也可用于組織胞漿菌病的挽救治療[31]。

當組織胞漿菌病累及中樞神經系統時，IDSA指南[17]推薦兩性霉素B脂質體(5 mg·kg-1·d-1)治療4～6周后序貫伊曲康唑每日2～3次，每次200 mg治療，直至腦脊液指標及其他指標如尿和血抗原等正常，療程至少12個月。兩性霉素B不同劑型對中樞神經系統組織胞漿菌病療效可能不同。Wheat等回顧分析發現使用兩性霉素B脂質單體或兩性霉素B脫氧膽酸鹽治療的患者生存率顯著高于使用兩性霉素B脂質復合體治療的患者，但這一研究結果仍需臨床研究進一步驗證[10]。

目前對播散型組織胞漿菌病患者繼發HLH是否應用依托泊苷等化療藥物治療仍存在爭議。Khalid等報道了1例免疫健全者罹患播散型組織胞漿菌病并發HLH病例，未使用依托泊苷，予以地塞米松每日2次，每次10 mg治療10 d，同時予以兩性霉素B脂質體5 mg·kg-1·d-1治療4周，序貫伊曲康唑治療1年，病情得到緩解[17]。Asanad等也報道了1例AIDS患者罹患播散型組織胞漿菌病繼發HLH，僅用地塞米松及抗真菌藥物治療后康復，并提出播散型組織胞漿菌病繼發HLH不同于血液系統疾病繼發HLH，更應關注針對病原學的治療[32]。同時Townsend等對22例組織胞漿菌病并發HLH患者回顧性分析發現，使用免疫抑制劑亞組死亡率反而較未使用免疫抑制劑亞組的(80%vs40%)高[33]。我國HLH診療專家共識也建議，因感染某些特殊病原體而繼發HLH的患者可針對原發病進行治療，無須使用細胞毒性藥物及免疫調節藥物[34]。

低CD4+T細胞計數是AIDS患者罹患播散型組織胞漿菌病的危險因素，該類患者應早期進行聯合抗反轉錄病毒治療(combined antiretroviral therapy，cART)以減少播散型組織胞漿菌病的發病率。如果播散型組織胞漿菌病合并AIDS患者免疫抑制狀態不能恢復，可終身服用伊曲康唑每日200 mg治療[22]。AIDS患者合并組織胞漿菌病在開始cART治療期間可能出現免疫重建炎癥反應綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)，表現為臨床癥狀加重，可能誤判為病原學治療失敗，此時應行抗原滴度檢測以判斷病原學治療是否有效。Melzani等通過對22例播散型組織胞漿菌病并發生IRIS的AIDS患者回顧性分析發現，發生IRIS中位時間約11 d，同時提出此時不應停止cART，并建議加用兩性霉素B序貫伊曲康唑抗真菌治療。此研究顯示AIDS患者合并播散型組織胞漿菌病在接受cART過程中IRIS發生率低，與AIDS患者合并隱球菌腦膜炎時發生IRIS的治療有所不同，較少需要使用糖皮質激素治療。處于組織胞漿菌病流行區域的AIDS患者在行cART前應篩查有無合并組織胞漿菌病。合并組織胞漿菌病的AIDS患者應于何時啟動cART尚無定論，但Melzani等認為在抗真菌治療后2周至1個月啟動cART治療或可減少嚴重IRIS的發生[35]。

對于實體器官移植患者，美國器官移植協會相關指南[36]推薦使用兩性霉素B序貫伊曲康唑治療，具體方案與2007年IDSA指南[17]推薦相似，即兩性霉素B序貫伊曲康唑治療?；颊呷舨荒苣褪軆尚悦顾谺及伊曲康唑治療，可將泊沙康唑、伏立康唑或艾沙康唑作為替代方案。實體器官移植患者不需一級預防治療，但應避免風險暴露。若在應用免疫制劑治療之前2年內患組織胞漿菌病并恢復者應予以唑類藥物預防治療，推薦伊曲康唑每日2次，每次200 mg。有組織胞漿菌病病史的實體器官移植受者在強化免疫抑制治療期間，應持續監測組織胞漿菌抗原水平以評估是否復發[36]。

6 結語

播散型組織胞漿菌病是由組織胞漿菌引起的深部真菌疾病，在我國已不再限于流行地區及輸入性病例。不僅免疫缺陷者易患該病，免疫健全者患該病也屢有報道。病原培養仍為診斷該病的“金標準”，直接鏡檢、抗原測定及mNGS等分子生物學技術是早期快速診斷的有效手段。治療仍以兩性霉素B及伊曲康唑為主要藥物。對于AIDS患者應適時行cART以減少播散型組織胞漿菌病的發病率及死亡率。