低位直腸癌保肛術后吻合口狹窄的原因及臨床策略

趙杭勇 呂國強

【關鍵詞】低位直腸癌;吻合口狹窄;臨床策略

【中圖分類號】R735????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0056-02

1 概述

隨著生活水平的提高、人口老齡化及體檢意識的增強，直腸癌的發病率顯著提高，約占結直腸癌發病率的60%，而中低位直腸癌占直腸癌比率約60%-75%，已成為最常見的消化道腫瘤之一，死亡率排惡性腫瘤第四位，僅次于肺癌、胃癌和肝癌[1]。同時隨著對直腸解剖的深入研究、腹腔鏡技術的發展及新的手術方式的應用，低位直腸癌保肛率顯著提高，而低位直腸癌保肛術后并發癥發生率也隨之增加，其中吻合口狹窄是低位直腸癌術后最嚴重的并發癥之一，國內發生率約6%，已嚴重影響患者術后的生活質量[2]。因此，對低位直腸癌術后吻合口狹窄的發生原因、預防措施及臨床策略進行歸納分析具有重要的臨床意義。本研究綜合國內外文獻就低位直腸癌術后吻合口狹窄的原因及臨床策略進行綜述，總結如下。

2 吻合口狹窄原因分析

低位直腸癌術后吻合口狹窄的原因很多，主要可以分為三個方面因素：醫源性相關因素、患者相關因素、吻合口相關因素。

2.1醫源性相關因素

（1）血管結扎位置（是否保留左結腸動脈）。吻合口血運嚴重影響吻合口愈合。當術者未保留左結腸動脈時，吻合口血運較差，進而導致吻合口因缺氧引起纖維組織增生[3]。另外，吻合口血運差，也會導致吻合口瘺的發生及吻合口周圍感染，最終吻合口疤痕增生，導致吻合口狹窄，故可認為吻合口血運差是導致吻合口狹窄的始動因素[4]。（2）吻合器和切割閉合器的選擇和使用。術中選擇內徑過小的吻合器、吻合器使用不當和切割閉合器未在與腸管垂直平面，導致周圍組織嵌入過多、切緣腸管折疊吻合和腸管斷段形成折角，導致結締組織異常增生，腸管明顯疤痕愈合，最終導致吻合口狹窄[5]。（3）保護性造口。術中行保護性造口，術后患者吻合口較長時間處于廢用狀態，吻合口攣縮，導致吻合口狹窄[6-7]。（4）其他。術者手術熟練程度也會影響吻合口狹窄的發生[8]。

2.2患者相關因素

（1）年齡。一般患者年齡越大，患者術后發生吻合口狹窄的可能性越大。（2）性別。研究表明，由于男性患者骨盆狹窄、較長的肛管解剖特征、術野暴露不清及吻合困難等，導致男性病人吻合口發生率明顯高于女性，從而吻合口狹窄發生增加[9-11]。（3）術前營養狀況?；颊咝g前 營養狀況如白蛋白水平、血紅蛋白等將影響吻合口愈合，導致吻合口愈合不良，最終導致吻合口狹窄。（4）吸煙史?；颊唛L期吸煙將會影響血流動力，增加術后吻合口狹窄的發生率[12]。（5）其他。糖尿病、術前放化療（放射性腸炎）、BMI、腸管厚度、腸道持續痙攣及腫瘤肛門的位置也與吻合口狹窄有一定關系[3，13]。

2.3吻合口相關因素

（1）吻合口血供。吻合口血供是導致吻合口狹窄的重要原因。當吻合口血供差時，組織缺氧導致組織纖維增生，吻合口疤痕愈合，最終導致吻合口狹窄[3]。（2）吻合口感染及吻合口漏。吻合口感染及吻合口漏同樣是導致吻合口狹窄的重要原因。吻合口感染及漏，腸管周圍發生炎癥反應及吻合口血供受影響，導致愈合時間延長，吻合口疤痕增生，進而發生吻合口狹窄[8，14-16]。（3）吻合口腫瘤復發。

3 吻合口狹窄預防措施

吻合口狹窄的預防主要根據上述原因，從術前、術中及術后積極采取措施，預防其發生，具體如下。

3.1術前預防措施

術前應對患者一般情況進行評估，對于營養情況差（如低蛋白血癥、貧血等），應術前糾正后再行手術治療。另外，有吸煙病史、糖尿病病史的患者，術前應戒煙，控制好血糖。

3.2術中預防措施

術中應盡量保留左結腸動脈增加吻合口血運、充分游離腸管以降低吻合口張力、選擇適當大小的吻合器及合理使用切割閉合器、吻合器。術中放置肛管使腸管局部減壓，同時起支撐作用。

3.3術后預防措施

對于具有吻合口狹窄高危因素的患者，術后一周應定期指診擴張、直腸探條擴展及內鏡球囊擴展等預防措施。

4 治療策略

吻合口狹窄的治療應根據吻合口狹窄的程度、類型和患者的實際情況選擇合適的處理方式。國內有學者根據吻合口狹窄的程度分為3級：A級（保守治療，無需外科處理）B級（需手術或內鏡處理）C級（需行造口手術）。根據吻合口狹窄的形態分為膜性狹窄、管性狹窄和彌漫性狹窄[17]。大多數吻合口狹窄的患者無明顯癥狀，常在腸鏡復查時發現，這類病人大多無需治療[18]。（1）輕度狹窄的患者，僅有大便不暢感，多采用非手術治療，可于術后一個月左右，每周1次指診擴肛或直腸條擴肛，持續6個月左右[6]。同時調整飲食大便習慣（如多食粗纖維蔬菜、規律排便等）及口服大便軟化劑或瀉劑;（2）非手術治療效果差的中度吻合口狹窄的患者，可選擇內鏡下球囊擴張、內鏡下置入金屬支架和吻合口放射狀切開等[19-20];（3）重度狹窄或者腫瘤復發引起的狹窄必須行手術治療，腫瘤復發首選再次根治手術，梗阻明顯者可行瘢痕切開松解術、直腸成形術、吻合口切除再吻合術及腸造口術等。

5 結論

吻合口狹窄為低位直腸癌術后常見并發癥之一。本文就低位直腸癌術后吻合口狹窄發生的原因及臨床診療思路展開討論。低位直腸癌術后吻合口狹窄與醫源性因素、患者因素及吻合口相關因素等多種因素有關。醫源性因素包括：是否保留左結腸動脈、吻合器的使用及術前放化療等因素?；颊咭蛩赜校耗挲g、性別、術前營養狀況等。吻合口相關因素包括：吻合口出血、吻合口瘺及吻合口腫瘤復發等。吻合口狹窄的發生重在預防，術前、術中及術后采取積極的措施可有效預防其發生。對于吻合口狹窄的治療，應根據吻合口狹窄的程度、類型和患者實際情況制定合理化治療方案。

參考文獻

[1]??? Ferlay J， Soerjomataram I， Dikshit R， et al. Cancer incidence and mortality worldwide： sources， methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J]. Int J Cancer，2015，136（5）： E359-E386.

[2]??? 李英潔，武愛文.低位直腸癌手術并發癥及對策[J].中國實用外科雜志，2017，37（6）：629.

[3]??? 王夫景，楊茂鵬，于洪亮，等.低位直腸癌Dixon術后吻合口狹窄的原因[J].中國普通外科雜志，2007，16（4）：370-372.

[4]??? Komen N， Slieker J， de Kort P， et al. High tie versus low tie in rectal surgery： comparison of anastomotic perfusion[J]. Int J Colorectal Dis，2011，26（8）：1075-1078.

[5]??? Dapri G，Van Gossum M，Muls V，et al.Transanal endolaparoscopic circumferential mucosectomy for symptomatic benign rectal stenosis-a video vignette.Colorectal Dis，2017，19：210-211.

[6]??? Biraima M，Adamina M，Jost R，et al.Long-term results of endoscopic balloon dilation for treatment of colorectal anastomotic stenosis.Surg Endosc，2016，30：4432-4437.

[7]??? Schoonbeek PK，Genzel P，van den Berg EH，et al.Outcomes of self-expanding metal stents in mlignant colonic obstruction are independent of location or length of the stenosis：resuts of a retrospective，single-center series.Dig Surg，2017，Aug 16.

[8]??? 傅傳剛，郝立強.低位直腸癌保肛術后吻合口漏與狹窄原因及治療[J]. 中國實用外科雜志，2014，34（9）：851-854.

[9]??? Lee S，Ahn B，Lee S.The relationship between the number of intersection of staple lines and anastomotic leakage after the use of a double stapling technique in laparoscopic colorectal surgery.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2017，27：273-281.

[10]? Kraenzler A，Maggiori L，Pittet O，et al.Anastomotic stenosis after coloanal，colorectal and ileoanal anasomosis：what is the best management？Colorectal Dis，2017，19：090-096.

[11]? Kuramoto M，Ikeshima S，Yamamoto K，et al.The intentional oblique transection double stapling echnique in anter resection for rectal cancer.Surg Today，2017，47：525-528.

[12]? Kim MJ，Shin R，Oh HK，et al .The impact of heavy smoking on anastomotic leakage and stricture after low anterior resection in rectal cancer patients[J]. World J Surg，2011，35（12）：2806-2810.

[13]? Bretagnol F，Troubat H，Laurent C，et al.Long-term functional results after sphincter-saving resection for rectal cancer[J].Gastroenterol Clin Biol，2004，28（2）：155-159.

[14]? Osera S，Ikematsu H，Odagaki T，et al.Efficacy and safety of endoscopic radial incision and cutting for benign severe anastomotic stricture after surgery for lower rectal cancer （with video）.Gastrointest Endosc，2015，81：770-773.

[15]? 彭昌兵，莊文.低位直腸癌保肛術后吻合口漏的原因及防治現狀.中國普外基礎與臨床雜志，2014，22：251-255.

[16]? 田少林，高友兵.經肛門吻合口漏引流治療直腸癌保肛術后吻合口漏臨床療效觀察.中國實用外科雜志，2015，35：549-551.

[17]? Sabbagh C，Maggiori L，Panis Y，Management of failed low colorectal and coloanal anastomosis[J].J Visc Surg，2013，150（3）：181-187.

[18]? Polese L，Vecchiato M，Frigo AC，et al.Risk factors for colorectal anastomotic stenoses and their impact on quality of life：what are the lessons to learn？[J].Colorec Dis，2012，14（3）：e124.