接合神經的指動脈終末穿支皮瓣修復指端缺損

李東，張建超，錢源源

（蘇州大學附屬常熟醫院 常熟市第一人民醫院 手外整形科，江蘇 常熟 215500）

手部指端損傷臨床中常見，常伴有肌腱和指骨損傷及外露，修復方法較多，各有優勢[1]。探尋一種供區損傷小、外觀佳、功能恢復好的皮瓣，一直是臨床研究的熱點。2017年8月-2018年10月，我院采用接合神經的指動脈終末穿支皮瓣修復指腹缺損13例，術后均獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男9例，女4例；年齡20～54歲，平均36歲。損傷原因：切割傷9例，擠軋傷3例，咬傷1例。損傷情況：12例為遠節指端或指腹缺損，1例為中遠節指腹缺損，其中合并有指骨骨折7例，肌腱損傷5例。損傷指別：示指4例，中指6例，環指3例，均為單側指腹或指端缺損；本組缺損面積：1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。急診手術11例，亞急診手術2例。

1.2 手術方法

采取臂叢神經阻滯麻醉，患肢上氣囊止血帶，常規消毒鋪巾。創面清創，清除嚴重污染及失活組織，骨斷端骨銼磨平，骨折予克氏針固定，結扎指固有動脈殘端，徹底止血，形成相對清潔創面，標記指固有神經。據創面大小裁剪布樣，留置備用。

以遠指間關節近側0.5 cm處即指動脈終末穿支穿出點處為旋轉點，軸線為中節背側對角線，在患指背側設計皮瓣，皮瓣面積較創面稍大。首先自皮瓣遠端切起，于肌腱淺層分離[2]，注意保護肌腱腱膜，向蒂部分離，以視及指動脈終末穿支為宜，同時在皮瓣遠端找出指神經與指背神經交匯點，切斷指背神經適當留長標記備用。皮瓣自其遠端向近端掀起，指動脈穿支可保留少量蒂部，寬度約0.4 cm，穿支部分離時應盡量輕柔，避免暴力，不必分離至穿出點，長度以旋轉后皮瓣及蒂部不緊張、無扭轉為度。松止血帶觀察皮瓣血運，以邊緣少量出血為宜，皮瓣由明道旋轉至供區，據供區形狀適度調整位置，保證蒂部無卡壓及扭轉，隨后將標記好的指神經殘端與指背神經斷端以10/0線接合，在無張力下縫合皮瓣，關閉明道，周圍放置少量小引流片保證引流。供區的繼發缺損取前臂掌側或上臂內側皮膚，修剪成全厚皮片游離植皮，打包加壓。

1.3 術后處理

術后常規抗感染、抗凝、抗痙攣治療，夾板制動，抬高患肢，促進靜脈回流，注意保暖，禁止吸煙，密切觀察皮瓣血運變化，出現異常情況及時處理。術后8～10 d打開植皮處荷包，兩周后拆線，開始患指屈伸功能訓練。

2 結果

本組2例于術后2～3 d出現皮瓣邊緣瘀紫，張力性水皰形成，拆除皮瓣部分縫線減張，抽吸水皰，稍加壓包扎，靜脈危象緩解。最終所有皮瓣及植皮均成活良好，創面一期愈合。所有患者隨訪6～16個月，平均9個月。皮瓣血運好，彈性佳，色澤與受區周圍組織相近，外形無臃腫。關節屈伸活動好，術后6個月皮瓣兩點辨別覺6～10 mm，平均5.9 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]：優8例，良4例，可1例，優良率92.3%（圖1-8）。

3 討論

圖1 指端缺損

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣設計

圖4 分離指背神經

圖5 皮瓣切取

圖6 皮瓣分離顯露分支

圖7 皮瓣修復

圖8 術后6個月外觀

指端缺損是最常見的手外傷類型，患者對手指外形及功能的要求普遍較高，傳統推進皮瓣，雖操作簡便，但推進距離有限，難以修復面積較大缺損。鄰指皮瓣損傷鄰指且需長期制動，需要斷蒂[4]。指動脈島狀皮瓣雖血運可靠，但損傷一側主干血管[5]。近年來，穿支皮瓣因其對供區損傷小，不損傷主干血管，受區修復后外形良好、彈性好，已成為研究熱點[6-7]。

3.1 該皮瓣的解剖學基礎

臨床手術及手指灌注解剖發現，在遠指間關節橈尺側各發出一條指動脈終末背側支，該穿支恒定、變異少，成為該皮瓣形成的解剖學基礎[8-10]。皮瓣軸線可與指動脈形成任意夾角。皮瓣的旋轉點可切取至手指側緣[11]，即由指固有動脈穿出點，血管蒂長度達0.8～1.5 cm，皮瓣旋轉覆蓋范圍更大，轉移更靈活，不僅可以避免蒂部臃腫，還可以避免旋轉后蒂部的損耗。皮瓣靜脈回流可通過指動脈背側支伴行靜脈及皮下網狀靜脈進行回流，故分離時不必過分地分離穿支，以免影響靜脈回流，動脈供血及靜脈回流有保證，皮瓣成活率高[12-13]。指固有神經背側支在指近節近中1/3由指固有神經發出，從指側面斜向指背遠端走行，支配同側中節及遠節背側皮膚；解剖較恒定，成為我們接合神經重建感覺的基礎。

3.2 該皮瓣的優缺點

優點：⑴血管位置及穿支較恒定，解剖較表淺，易分離，供區損傷??；⑵供區的皮膚質地、彈性與創面周圍相似，修復后外觀良好，且供受區在同指，患者更易接受；⑶皮瓣蒂窄小，旋轉靈活，蒂部不臃腫，不易受壓；⑷皮瓣內的指背神經與指固有神經接合，皮瓣可恢復感覺；⑸手術一期完成，無需斷蒂，縮短住院時間，減輕患者痛苦。

缺點：⑴該術式存在一定局限性，手背部組織量有限，難以應對較大面積的缺損；⑵必須以指背部組織及一側指固有動脈良好為前提；⑶供區多需植皮修復，影響手指活動，宜早期功能訓練。

3.3 手術注意事項

⑴受區創面應清創徹底，皮瓣面積應略大于受區創面；⑵皮瓣分離時注意保護肌腱腱膜，以免影響植皮成活；⑶蒂部自遠端掀起，可視及指動脈終末支，分離時注意操作輕柔；⑷不驅血上止血帶使血管充血變粗，易于尋找指動脈終末穿支；⑸皮瓣蒂部的分離不必刻意分至指動脈穿出點，以轉移后皮瓣及蒂部不緊張為宜；⑹皮瓣筋膜蒂不宜過寬，0.4 cm寬度較適合[14]，既不影響血運亦不影響皮瓣旋轉；⑺供區的繼發缺損取上臂內側全厚皮覆蓋，注意打包時不要卡壓蒂部。

綜上所述，該皮瓣臨床效果可靠，外形良好，是修復指端缺損的良好方法。