Flow-through股前外側皮瓣修復上肢大面積軟組織合并主干血管缺損

黃少耿，馬立峰，李木衛，陳智穎，張喆

（深圳市龍崗中心醫院龍崗區骨科醫院 深圳大學附屬龍崗區骨科醫院，廣東 深圳 518116）

隨著科技的發展，出現越來越多的機器或車禍等特殊情況下導致的高能量損傷，其中肢體毀損傷常伴有血管、肌腱、骨骼及皮膚軟組織的缺損，臨床上較為常見，修復重建也較為困難。如今患者對治療后肢體外觀及功能恢復的要求也不斷提高，2016年1月-2018年12月，我科對11例上肢大面積軟組織合并主干血管缺損的患者，根據缺損的不同程度采用面積不等的Flow-through股前外側皮瓣修復創面，取得了較為理想的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡18～46歲，平均28歲。損傷肢體：左上肢7例，右上肢4例。受傷原因：機器軋傷8例，重物砸傷2例，車禍傷1例。入院查體全部為肢體大面積軟組織合并主干血管缺損（肱動脈缺損8例，尺橈動脈缺損3例，缺損長度在6.0～14.0 cm），骨骼及肌腱外露；5例合并有肱骨骨折；2例合并有尺橈骨骨折。本組軟組織缺損面積：12.0 cm×6.0 cm～21.0 cm×16.0 cm；股前外側皮瓣切取面積：14.0 cm×7.0 cm～22.0 cm×17.0 cm。

1.2 手術方法

術前準備：術前應用超聲多普勒沿髂髕線及該線外側5.0 cm范圍內探測穿支并進行標記。在全身麻醉下進行手術，患者取仰臥位。術中先對上肢患處進行徹底清創后，再行骨折復位固定，修復肌腱及損傷神經，測量皮膚軟組織的缺損面積及主干動脈缺損的長度，設計同側或對側股前外側皮瓣。其中對缺損軟組織偏外側的，設計同側股前外側皮瓣；對缺損軟組織偏內側的，設計對側股前外側皮瓣。

切取股前外側皮瓣：根據設計做皮瓣外緣切口，在術前標記的穿支點附近解剖穿支血管并加以保護，切開深筋膜，鈍性分離至旋股外側動脈降支主干，根據上肢動脈缺損長度及軟組織缺損面積，確定旋股外側動脈降支主干切取的長度及皮瓣切取的面積，游離皮瓣的內側及遠、近端，皮瓣游離至近血管蒂時觀察皮瓣血運，斷蒂后在顯微鏡下去除多余的脂肪組織，將皮瓣移植至受區，在顯微鏡下進行血管吻合。皮瓣切取后，供區創面直接縫合9例，植皮2例。

1.3 術后處理

術后患肢制動1周，常規顯微外科處理。1周皮瓣及肢體血供穩定后上肢各關節逐漸開始功能訓練，防止關節僵硬；術后定期對患者進行隨訪，包括肢體外觀、功能及供區愈合情況，本組門診隨訪9例，上門隨訪2例。

2 結果

術后11例肢體及皮瓣全部成活，未發生血管危象與感染征象，創面及供區切口均一期愈合。本組均獲8～36個月隨訪，平均18個月。皮瓣顏色、質地良好，重建的主干動脈通暢，患肢末梢血運良好，冬季未見受冷異常情況。皮瓣供區瘢痕小，股四頭肌肌力正常，膝關節活動正常。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準評定[1]：優9例，良2例。

典型病例：患者 男，28歲，因左上肢機器軋傷致大部分離斷并軟組織缺損3 h急診入院。入院查體：左上臂中下段大部分離斷，肢體畸形，異?；顒?，肘部內側軟組織缺損面積約21.0 cm×15.0 cm，肱動脈缺損長度10.0 cm，正中神經缺損長度6.0 cm，骨骼及肌腱外露，創面污染嚴重，遠端肢體無血供、無感覺、活動障礙。急診在全身麻醉下行外固定支架固定肱骨骨折；Flow-through股前外側皮瓣修復創面的同時重建遠端肢體血供；術中測量肱動脈近端口徑約0.3 cm，遠端口徑約0.2 cm，分別與皮瓣內旋股外側動脈降支行端端吻合，將動脈的2根伴行靜脈也進行對應的端端吻合；修復正中神經缺損段，負壓敷料暫時覆蓋左示中指創面。術后一周在確定左上肢肢體及皮瓣血供穩定、肱骨達到功能復位后，在臂叢神經阻滯麻醉+硬膜外麻醉下，切取右足第1趾腓側游離皮瓣修復左中指創面術。術后患者左中指皮瓣成活好，經18個月功能訓練后，左上肢屈肘功能良好，左拇示中指屈指功能受限，左拇對掌功能障礙。擇期在臂叢神經阻滯麻醉下行轉位左前臂肱橈肌重建左拇指屈指功能、左小指展肌重建左拇對掌功能，并聯縫合示中環指屈肌腱，協同屈指活動，皮瓣削薄整形。術后21個月，左拇示中指屈指功能、左拇對掌對指功能及皮瓣外觀恢復均較滿意。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準評定為優。供區皮膚殘留線性瘢痕，無不良反應（圖1-8）。

3 討論

圖1 受傷情況

圖2 術前創面

圖3 皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5 術后即刻創面

圖7 術后18個月重建功能

圖8 術后21個月雙手功能對比

嚴重外傷所致的肢體毀損傷常伴有大面積的皮膚軟組織缺損，早期正確的治療不僅關系到肢體能否成活，對成活肢體的殘存功能以及后期功能重建，均具有重要意義。當肢體主干血管斷裂但無缺損時，只需修復血管，再用皮瓣移植修復皮膚軟組織缺損；但對于合并有主干血管長段毀損時，傳統的方法是采用人工血管或自體血管移植橋接肢體血管的缺損，再用皮瓣移植修復軟組織缺損。自徐達傳[2]1984年首次報道股前外側皮瓣以后，該皮瓣在四肢創面修復中得到極為廣泛的應用，效果也較為理想。隨著顯微技術的進步，Flow-through皮瓣技術被更多地應用到合并有主干血管長段毀損的肢體皮膚軟組織缺損病例當中。

3.1 該皮瓣優點

⑴該皮瓣軸向主干動脈為旋股外側動脈降支，為非肢體主干動脈，切取該動脈后對肢體供血不會產生較大影響；⑵該降支動脈解剖較恒定，口徑與上肢主干血管口徑較匹配，可有效提升術中血管的吻合質量，降低術后血管危象的幾率，提高術后皮瓣成活率；⑶可根據受區的需要，調節該皮瓣的切取厚薄度，于顯微鏡下去除脂肪，一期修剪成“超薄穿支皮瓣”[3]，可有效預防皮瓣外形臃腫發生。亦可攜帶肌肉，填塞創面內空腔，而不攜帶深筋膜，更有利于供區皮膚直接縫合；⑷皮瓣血供豐富，故可同時攜帶肌肉修復難愈合創面，增加創面抗感染能力，更好地促進創面愈合；⑸可同時攜帶皮神經重建皮瓣感覺，提升皮瓣術后修復的效果；⑹適用范圍較廣，可用于修復單純皮膚軟組織缺損，亦可用于合并肢體主干血管缺損的創面的重建修復。

3.2 手術注意事項

肢體嚴重損傷后的大面積皮膚軟組織缺損和長段主干血管毀損是兩大主要問題，而該術式在修復皮膚缺損的同時，可利用皮瓣軸行血管橋接缺損的肢體主干血管以重建遠端肢體血供從而解決這兩大問題；而且其重建的皮瓣血流動力學較接近生理水平（可平衡和緩沖血流），可以降低皮瓣血管危象的發生率[4-5]，因而是急診修復此類損傷的較佳選擇。

但該術式也具有自身的特點，需要做到：⑴了解皮支穿出點的位置，在術前使用多普勒血流探查儀對位置進行聽診[6-9]，設計好皮瓣供區的位置、形狀、面積等，穿支血管解剖存在變異的患者，此類皮瓣不可用來進行創面修復[10]；⑵有效清創受區創面，防止發生創面感染，降低術后發生血管危象的幾率；⑶相對傳統穿支皮瓣而言，該皮瓣內的旋股外側動脈降支主干位置較深，解剖時需先分離出穿支皮瓣，再逆行分離到主干動脈；⑷術中分離皮瓣內旋股外動脈降支時，盡可能多保留血管的遠近端長度，以供皮瓣受區血管吻合的需要；⑸術中血管需要進行兩個平面的吻合，要求術者具有較高的顯微外科技術，縮短手術時間，加快皮瓣通血時間，降低術后發生血管危象幾率；⑹對于上臂肱動脈平面缺損的患者，直接用皮瓣內的旋股外側動脈降支主干進行端端吻合；而對前臂尺、橈動脈均有長段損傷的患者，可在皮瓣供區利用其切口切取大隱靜脈，移植修復未被Flow－through重建的另一條主干動脈，盡可能多地吻合動脈的伴行靜脈，可降低術后靜脈危象的發生率，緩解皮瓣腫脹；⑺在進行血管吻合時，如血管口徑差別不大，多采用端端吻合法；如血管口徑差別較大時，則多采用端側吻合法；⑻術中應寬松地縫合皮瓣與受區皮膚，創面內充分止血，防止皮瓣術后出現創面出血或充血腫脹等情況，而引發血管危象；⑼術后應減輕患者的疼痛，避免因疼痛導致交感神經興奮，從而引起血管痙攣，導致血管危象的發生[11]。