經腹腹膜前疝修補術(TAPP)在老年腹股溝疝患者手術治療中的應用

穆拉迪力·阿瓦克，帕爾哈提·阿布都熱衣木

(新疆醫科大學第六附屬醫院普外科，新疆 烏魯木齊)

1 腹股溝疝的定義及病因

腹股溝疝是指腹腔內臟器或組織(以小腸、大網膜、膀胱為常見)經過腹股溝區的先天或后天形成的缺損向身體表面突出形成的包塊，由疝環、疝囊、疝內容物和疝被蓋等組成的[5]。腹股溝疝的發病可以歸納為以下幾個方面：(1)老年男性多發腹股溝疝[5]；(2)老年人肌肉萎縮、營養不良、手術愈合不良、吸煙等使腹壁肌肉更加薄弱，這使腹壁肌肉強度降低；(3)腹內壓力增高:老年人存在的慢性咳嗽、便秘、前列腺增大引起的排尿困難、負重等可導致腹內壓增高；(4)鞘狀突未閉、腹股溝管發育不良等先天因素；(5)相關研究[6-8]表明：腹股溝疝具有一定的遺傳傾向，即家族中有腹股溝疝者發病率為普通人的數倍。

2 腹股溝疝的分類

2.1 因發生的解剖部位不同而分為

(1)腹股溝斜疝：腹腔內的臟器或組織通過內環口進入腹股溝管的疝；(2)腹股溝直疝：腹腔內的臟器或組織經直疝三角向體表突起；(3)股疝：腹腔內的臟器或組織通過股環進入股管的疝；(4)復合疝：兩種或兩種以上的上述腹股溝疝同時存在[5]。

2.2 根據疝內容物進入疝囊的情況進行分類

(1)易復性疝：常在病人站立或用力活動時發生，平臥休息或用手按壓后包塊可回納腹腔；(2)難復性疝：疝內容物不能完全回納入腹腔，但疝囊里的器官或組織一般不會發生器質性病理改變，滑動疝屬于此種；(3)嵌頓性疝：疝內容物不能還納入腹腔，常會在疝環處被壓迫，伴有局部疼痛、腸梗阻等臨床癥狀，但疝內容物血運一般不會受到障礙；(4)絞窄性疝：常由嵌頓性疝發展而來，會出現疝內容物血運障礙，如果不及時干預會危及患者生命[9-11]。

2.3 特殊類型的疝[9-10]

(1)腸管壁疝(又稱Richter 疝)：指腸壁的一部分進入疝囊形成的疝，即疝內容物為部分腸壁，雖然疝內容物發生嵌頓或絞窄，也不會出現腸梗阻的表現；(2) Littre 疝：腹股溝疝發生嵌頓時，嵌頓的疝內容物為小腸憩室則稱為Littre 疝，一般很容易發生絞窄；(3)逆行性嵌頓疝(Maydl 疝)：有兩個或更多的腸袢進入疝囊，其間的腸袢位于腹腔如“W”狀，其中在疝囊中腸袢的血運是正常，但腹腔內的部分很可能壞死；(4)Amyand 疝：是疝內容物為正?；蛞呀浫毖獕乃赖年@尾，此類疝兒童較常見。

3 腹股溝疝的分型

目前，國內外有十多種疝分型方法，但其缺乏臨床證據而臨床上較少應用?，F在臨床上使用的分型方法有Nyhus、Bendavid、 DRG systems 等分型系統[12-13]，這些分型系統可以做參照，但指南上并不推薦[5]。

4 TAPP 修復的手術適應癥及禁忌癥

經腹腹膜前疝修補術(TAPP)是后入路的、經腹腔鏡的腹膜前疝修補術。所有耐受全身麻醉的患者均可以接受TAPP術，復發疝和雙側疝是TAPP 的良好適應癥，單側疝可根據患者的意愿進行選擇，尤其對于腹橫筋膜薄弱的老年腹股溝疝患者或有意愿早日恢復運動能力的病人，可積極推薦腹腔鏡手術。

禁忌癥包括：嚴重的心肺功能不全而不能耐受全麻的患者，且無法耐受手術者；巨大腹股溝疝患者手術后產生腹腔高壓，進而導致呼吸循環功能障礙者；存在腹腔內感染、腹膜炎等手術區域感染的患者建議控制感染后手術或手術時不用補片；長期使用糖皮質激素的患者；糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L 以上者；免疫功能低下的腹股溝疝患者不得用補片修補[14]。術后下腹腔粘連、腹腔積液、凝血功能障礙、坎頓性疝等為相對禁忌癥。

5 TAPP 修復的手術方法

經腹腹膜前疝修補術(TAPP)[15]：患者全麻下取頭低腳高10-15° 仰臥位，臍孔穿刺建立CO2氣腹至2.0kPa，在臍孔切口處放置10mm 套管后放入腹腔鏡以觀察，兩支5 mm 套管分別放置于腹直肌外側平臍水平及對側腹直肌外側臍下水平以手術時進行操作，雙側疝兩支套管應對稱放置。在腹腔鏡下從疝環邊緣約2 cm 處切開腹膜游離腹膜前間隙并分離疝囊，如果疝囊較小則其完全剝離后放回腹腔；疝囊較大者，將疝囊橫切后使精索“腹壁化”，即將疝囊從內環口水平開始與后面的精索血管和輸精管鈍性分離，分離的長度約5-6 ㎝；選擇適當尺寸的補片放置于游離好的腹膜前間隙，覆蓋范圍為：上方要覆蓋約2-3 cm 的聯合肌腱，外側覆蓋髂前上棘，內側要覆蓋腹直肌和恥骨結節且要超過腹中線，內下方要避開膀胱(不得覆蓋)的情況下插入到Retzius 間隙，充分展開補片后用醫用生物蛋白膠固定補片，通過縫合或疝固定器關閉腹膜。注意：僅為聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶等4 個結構可以固定補片，在危險三角、死亡冠、神經區域嚴禁釘補片。

TAPP 修復的目標必須包括[16]：(1)恥骨孔(MPO)及其周圍結構完全解剖后將恥骨內側和恥骨膀胱間隙(Retzius 間隙)充分暴露；(2)去除腹膜前脂肪和臍帶脂肪瘤；(3)評估所有潛在的疝氣位置；(4) 直接疝囊完全復位；(5)臍帶骨化，以確保從輸精管和性腺血管的間接囊的近端減少；

6 TAPP 修復的優點

(1)手術時間短，術后疼痛相對較輕，并發癥較少，且恢復快[17]，術后第1 日能下床活動，術后1 周能正?；顒?；(2)治療雙側疝、復發疝效果明顯，雙側疝不需要切雙側切口，創傷小、手術時間短；而針對復發疝則對原有的瘢痕組織不需要進行解剖，可防止腹股溝管的損傷[18]；(3)從腹腔內更全面的觀察雙側腹股溝區容易發生疝的部位，尤其對隱性疝、復發疝有很大的診斷及治療意義[19]；(4)TAPP 修復屬于無張力疝修補術，可避免強力縫合，一般不損傷腹股溝管結構，不需要游離精索，手術創傷更??；(5)比較其他術式術后復發風險小。但需要在全麻下建立腹腔內氣腹，對患者整體狀況的要求高，手術費用較高。

7 TAPP 修復的并發癥分析

7.1 術中并發癥

(1)血管及內臟損傷：腹壁下動脈最易受損，發生率為0.5%-1.5%；嚴禁在危險三角區釘合能避免髂外血管的損傷。內臟損傷是小腸穿孔為主，發生率0.5%左右；(2)神經損傷[20]：股外側皮神經和生殖股神經的股支穿過腹股溝韌帶中外1/3 后方，固定補片時如果釘合該區會導致此兩種神經損傷；(3)膀胱損傷：一般與手術熟練度及解剖層次的熟悉程度有關；手術前排空膀胱可減少此風險；(4)輸精管損傷[20]：輸精管和精索血管的走向一致，兩者都被疝囊覆蓋，病史較長者輸精管與周圍的脂肪、腹膜等結構緊密粘連，進行疝囊剝離時較容易引起輸精管的損傷；對青年無生育史的患者必須要避免輸精管的損傷。

7.2 術后并發癥

(1)復發：腹股溝疝術后總體復發率1%-2%[10]，術后復發受很多因素影響，如手術操作不當，補片尺寸不足以覆蓋必要結構等。在手術中Cooper's 韌帶等結構需要暴露徹底以固定補片并固定要穩定以降低復發率；(2)血清腫：術后最常見，發生率4%-5%[20]，其預防在于術中細膩操作和徹底止血。較輕微的血腫可術后15 日內可自行吸收，不需要特殊處理，但一小部分需要穿刺引流；(3)神經感覺異常：股外側皮神經和生殖股神經的股支損傷常引起感覺異常，約一半的患者在術后72 小時內出現不同程度的神經感覺異常并10 天內消失，為短暫性神經感覺異常，發生率約為0.11%-2%，可能需要手術治療；(4)小腸梗阻：是TAPP 修復中多見的特有并發癥，主要是由于腹膜內面留有的異物(補片、夾釘或縫線)引起的異物反應，也有戳孔疝引起的小腸梗阻； PTEE 修補材料具有異物反應小、粘連少等特點，可一定程度上減少小腸梗阻的發生率；(5)補片感染和移位：發生補片感染時需要取出補片并對感染灶行充分引流；TAPP 中補片移位少見；(6)陰囊氣腫：大多數患者術后都發生，6-8 小時后可自行消退；(7)慢性疼痛：發生率在0.3%至3%之間[21]，腹股溝區疼痛會持續3 個月以上，與腹股溝區的神經損傷有一定的關系，但術前有疼痛病史及復發疝患者發生率更高[22]，用醫用生物蛋白膠固定補片可有效減少慢性疼痛[23]，以服用鎮靜劑、局部注射麻醉劑及強的松等非手術治療為主，會出現尿儲留、戳孔感染、睪丸炎等并發癥，其發生率與其他術式無明顯差別。

8 總結及展望

目前，對于老年腹股溝疝患者外科手術治療是最有效的治療方法。經腹腹膜前疝修補術(TAPP)較適用于雙側疝、復發疝患者，可免去雙側切口，最大程度的保持患者腹股溝區正常結構的完整性，具有手術時間短、創傷小、術后疼痛相對較輕、恢復較快、并發癥較少及術后復發風險較小等優點，但需要在全麻下建立腹腔內氣腹，對患者整體狀況的要求較高，且手術費用較高，這增加了患者經濟負擔。對老年腹股溝疝患者目前沒有最佳手術方式，因老年腹股溝疝患者心肺功能能較差，且多數伴有各種慢性病，不易耐受全身麻醉，手術風險較高，相關證據表明，采用腹腔鏡還是開放式修補術需要綜合考慮患者整體情況、腹股溝疝類型及手術醫師掌握的技能等多種因素而做出最適宜的手術方式。