探討信息管理系統在腹膜透析管理中的應用優勢

周洋洋，梅峰

(1.青海大學，青海 西寧；2.青海大學附屬醫院，青海 西寧)

0 引言

PD 是終末期腎病(End-stage renal disease， ESRD)患者重要的腎臟替代治療措施之一。我國接受腹膜透析治療的終末期腎病患者比例僅為20%左右[1]。目前仍以持續不臥床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis， CAPD)為主要透析模式，約占80%[2]。當前我國PD 存在人群增長迅速、透析質量和生存率低、生活質量差、發展不平衡等特點[3]。近年來，為實現PD 規范化、同質化管理，在患者透析質量方面提出了更為嚴格的要求，以人工為主的管理模式已經無法滿足日益增加的負擔。目前應用數字化管理系統有望能解決PD 未得到充分利用而出現的“治療缺口”問題，這也是PD 中心持久發展的重要節點。

1 我國目前腹膜透析使用情況

Popovich 等人于1976 年首次提出CAPD 的原理[4]。隨后腹膜透析便成為一種以家庭為基礎的腎臟替代療法(RRT)。據報告估計，全球目前接受腹膜透析治療的患者，約占全球慢性透析患者的11%[5]。腹膜透析的全球年增長率估計為8%，高于血液透析(約6～7%)[5]。然而，在不同的國家和地區之間，這種方式的使用差別也很大。在過去的十年中，亞洲的腹膜透析患者絕對增長率最高，中國、泰國(23.1%)和美國(9.7%)利用率增長最快[6]。在中國大陸，PD 的使用率在過去十年里迅速上升(超過10 倍)，最顯著的是在2012 年至2014 年間[1]。中國腹膜透析病人從2012 年的37942 人增長到2013 年的46644 人和2014 年的55373 人，再到2015 年的63 589 人和2016 年已超過62000 人[7]。與國外的分析數據一致，中國接受腹膜透析治療的終末期腎病患者比例約為20%左右[1,8]。

透析治療分腹膜透析(PD) 和血液透析(Hemodialysis，HD)兩種。PD 以家庭為基礎，安全、便捷，可提供行動自由，更適合偏遠地區或行動不便的老年患者。有殘余腎功能下降相對緩慢，血流動力學較穩定，中間分子清除良好、血源性傳染病感染風險小等優勢，更適合我國當前的國情。一項系統回顧與Meta 分析指出[9]，從生活質量的角度考慮，兩種透析治療方式不相上下，但從經濟負擔角度考慮，PD 是比HD 更佳的透析治療方式。聶晨[10]等人就我國HD 與PD 患者的直接醫療費做了對比，發現HD 年人均直接醫療費高出PD 約33 177.57 元?？梢妼τ谖覈鳳D 患者更具優勢。然而，盡管PD 有眾多優勢，但目前仍然沒有得到充分利用。分析主要原因為，醫療費用及保險相關的經濟負擔較重，但這些問題在新的醫療改革下正在解決。也有文獻表明，居家腹膜透析方式缺乏與醫生的溝通和頻繁的護理支持，以及較低的臨床監督水平可能是PD 利用不足的原因之一[11-12]。此外，由于PD 患者以居家透析為主，操作過程獨立，易受管理不到位或依從性影響而出現相關并發癥，最終導致透析失敗[13]。因受地理區域差異影響，偏遠地區腹膜炎、技術失敗和死亡率的風險較沿海發達地區高。為改善目前PD 利用不足的現狀，我們需要不斷尋求優化透析管理的模式，鼓勵更多病人將腹膜透析作為終末期腎病治療的首選方式，電子化信息管理系統的應用有望成為彌補目前監管缺失的重要途徑?？梢酝茰y，這些補充可能會提供更高的患者滿意度、更好的舒適度，最終作為腎臟替代治療的首選形式。

2 腹膜透析管理的重要性

因我國地域與醫院差異較大，隨著我國透析人數的逐年增加，各種透析并發癥的出現不可避免直接影響患者預后。長期居家透析的PD 患者，依從性會逐漸降低，如不控制飲食、不規律服藥，會出現低蛋白血癥、鈣磷紊亂、貧血及血壓升高等增加心腦血管并發癥的發生危險。目前大部分PD 患者以居家透析治療為主，需要患者或家屬獨自操作，缺乏專業醫護人員的指導監督，患者在PD 操作、并發癥管理、飲食控制及病情監督等方面自我管理能力差，不能及時發現并處理出現的問題，總體透析效果不佳[14]。因此，采用傳統的管理模式就顯得尤為不足。

3 信息管理系統在腹膜透析管理中應用優勢

相對于國外而言，PD 電子信息化管理系統在建立和應用方面均較早，我國由于經濟和技術限制，應用較晚，且目前發展仍不成熟。近年來，國內外陸續出現大量以提供虛擬醫療、健康和教育服務為主，關于腹膜透析患者的數字化醫療技術的應用的報道，包括：遠程隨訪、遠程視頻查房、平板電腦遠程護理、及患者APP 端等基于電子軟件的PD 醫療平臺[15]。PD遠程醫療的潛在好處是可以評估患者的家庭環境，遵守規定的技術，觀察和糾正可能增加感染風險的潛在或實際危險，通過提供支持和鼓勵增強患者的信心，門診隨訪計劃加上遠程醫療監測鼓勵患者與其護理人員之間建立更密切的關系。

3.1 患者透析質量管理

腹膜透析信息化管理系統是專門為長期PD 患者集成所有透析相關信息的設計系統。它集成了每個接受PD 的患者的實驗室數據、醫療管理和醫療記錄。該系統基于以家庭治療為主的模式，依托于醫院HIS 信息系統的連接，APP 自動采集患者的個人資料、醫囑和實驗室數據，并將其集成到單個電子病歷中，醫護與患者將遠程溝通。實現醫生、護士、患者三為一體的管理模式。[16-17]該系統遵循腹膜透析標準化的PD 操作程序，包括導管插入、患者教育、培訓、治療和隨訪等。實現醫護人員與患者之間快速呼叫、遠程隨訪，允許傳輸醫療記錄、圖像、音頻、視頻和化驗結果等復雜數據。數字管理可以為有生理、地理和社會局限性的病人提供進一步的優勢。遠程管理模式較普通的溝通方式明顯減少了醫療和距離相關的負擔，減少再住院次數，降低醫療成本的同時改善患者護理和治療效果[18]。遠程管理，已被用于改善其他嚴重慢性病患者的預后[19]。遠程管理在降低充血性心力衰竭的住院率和死亡率方面已顯示出一些益處。Milan 等[20]提出遠程信息管理系統可幫助醫生改善腹透處方，實現處方個體化、患者獨立化，提高安全性，減少急診入院頻率。針對腹膜透析工作開展過程中產生的管理問題，通過APP 可以方便醫護與患者溝通、增進交流，定期推送腹膜透析并發癥相關知識宣教，監督和干預日常腹膜透析操作，提供更頻繁、優質的遠程護理干預，進而提升患者依從性。楊聰[21]通過腹膜透析數據庫及其關聯APP 干預后發現透析相關并發癥發生明顯減少。一項意大利研究描述了一個遠程醫療計劃的實施，該計劃由一個家訪計劃支持。觀察1 年后發現腹透失敗率顯著降低。革蘭氏陽性腹膜炎發生率有降低趨勢[22]。Yeter[23]等表示遠程監控自動腹膜透析(RM-APD)是一種相對較新的技術，可以提高患者對治療的依從性，控制體內多余水分，更好地控制外周血壓?？梢酝茰y，該系統的補充可能會提供更高的患者滿意度、更好的舒適度，最終作為腎臟替代治療的首選形式。

3.2 醫護隨訪管理

由于目前管理工作仍以人工方式進行，許多透析中心人力資源嚴重受限，醫護人員隨訪管理患者(如預約、隨訪、培訓、營養宣教等)任務艱巨。其次，患者門診隨診效果差，常需多次宣教，管理負擔重。應用數字化信息管理系統后，可能實現同步視頻會議、實時監控患者具體操作過程并及時干預，經APP 端直接呼叫、預約病人，解決平時電話或微信預約、呼叫患者效率低的問題。實現床旁實時透析數據的錄入和統計，并直接提取數據完成上報工作。為電子移動查房提供了可能，這些優勢都可能提高透析治療的總體質量?？梢宰屪o理人員擺脫以往繁瑣的紙質工作，既減輕工作壓力，又提高工作效率成為可能。cheng[16]等人就發現，腹膜透析系統的實施可節省醫護人力資源、降低護理成本、提高管理者工作效率。實時視頻遠程監控操作、遠程宣教，可能避免透析相關并發癥的發生(如腹膜纖維化、導管移位、導管不通暢、出口感染、腹膜炎、水腫等)，提高透析安全性[24]。Nayak[25]及其同事開發的PD遠程監測系統，共觀察1172 次交換，無重大不良事件記錄，并表明這種軟件可以提高PD 作為ESRD 首選治療方式的可接受性。

3.3 患者應用局限性

患者應用手機APP 等移動醫療模式在腹膜透析患者管理中也有一定局限性。首先，患者需要具備操作智能手機的能力， 需要一定的經濟條件和教育文化背景，其次，該系統尚未提供云端信息存儲功能，可能存在因網絡問題出現患者信息、數據丟失等問題。其次，數字移動醫療畢竟不是面對面診療，患者依然需要定期到醫院住院，充分評估病情。避免對病情評估產生偏差，影響治療效果[26]。

4 展望

隨著信息化時代的到來，通過移動互聯網系統提高腹膜透析患者自我管理能力及依從性、提高醫務人員工作效率，改善患者臨床預后和生活質量是目前國內外的研究熱點。運用信息技術平衡質量管理和需求之間的矛盾是長期透析患者慢病管理的發展趨勢。該系統除質量控制為亮點外，還有耗材管理、云端庫存管理、費用統計、系統維護等多項模塊，可據透析中心的需求不斷擴展的潛在功能。保證該系統在腹膜透析中心的平穩運行。其次，APP 操作過程簡單、方便老年人及文化程度較低的患者均易于掌握。盡管PD 系統可提供更高效、更簡易的操作模式，但患者仍需要定期到醫院就診，以獲得醫療和護理團隊對治療充分性的全面評估。