我國長期護理保險籌資機制研究

徐藝洋　潘書迪　王妙 王昕　王岱

【摘 要】 在我國，長期護理保險制度尚未正式實行，相關配套理論不夠成熟?；I資機制是保障長期護理保險制度穩定運行的重要方面，完善長期護理保險籌資機制領域研究有利于促進長期護理保險制度的規范化，制度化，法律化。本文從我國長期護理保險試點城市的實踐情況入手，將試點城市的不同籌資機制進行比較研究，分析實踐中出現的問題及其原因。通過介紹德國、日本長期護理保險制度籌資機制方面的立法經驗，與我國試點城市的實踐經驗以及困境相比較，吸取國外立法經驗，對我國長期護理保險在籌資機制方面的改進提出建議。

【關鍵詞】 長期護理保險 籌資機制 醫療保險

我國“未富先老”的狀況已經成為公認社會現實，與人口老齡化相伴而來的問題是，失能老人人數不斷增多而相應的措施卻無法回應這一現象。據統計，2015年我國約有4063萬失能老人，占老齡人總數的18%。預計到2030年和2050年，我國失能老人的數量將分別達到6168萬人和9750萬人，長期護理需求急劇攀升。我國傳統社會對失能老人的護理以家庭承擔為主，由兒女承擔長期護理的責任。早期計劃生育政策的大力推行，推動了中國傳統的家庭結構的瓦解，以及城市化和女性勞動參與率的提高使得子女越來越無法承受沉重的護理負擔，一些家庭被迫選擇將失能老人送往醫院接受護理，利用醫療保險報銷減輕家庭負擔?！耙葬t代養”增大了醫療保險基金的運行負擔，失能老人的護理風險已經從家庭風險逐漸溢出為社會風險。2016 年我國出臺了相關指導意見，即《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，并在多個城市正式開始試點，長期護理保險制度建立被提上日程，而健全的籌資機制是長期護理保險穩定運行的重要保障，也是本文關注的重點。

一、我國長期護理保險試點城市的籌資實踐狀況

我國15個試點城市均采用了社會保險模式，政府承擔部分繳費責任。本文選取了青島、上海、廣州、荊門、齊齊哈爾五個代表性城市，分析我國長期護理保險籌資試點的實踐狀況。其中青島是我國最早開始試行長期護理保險制度的城市，上海、廣州經濟較為發達，荊門是中部城市，經濟狀況一般，齊齊哈爾人口老齡化問題嚴重，這五個城市試點制度各具特色，對于研究長期護理保險具有代表意義。

（一）五個試點城市的籌資機制現狀

本文所選取的試點城市全部采用現收現付制的財務模式，通過代際互助來為老年人的長護服務提供保障。廣州和齊齊哈爾參保對象僅涵蓋職工，其他三個城市的長期護理保險均覆蓋了職工和居民。資金來源方面，除廣州單純依賴醫保資金劃撥外，其他城市的資金來源方式相對比較多樣。其中青島職工長期護理保險資金來源比較多元化，由醫?；?、個人繳費、財政補助、社會捐助多個渠道組成，居民的保險資金來源單純依賴醫?；饎潛?上海職工和居民籌資渠道有所不同，職工長護保險資金單純依靠醫?；饎潛?，而居民保險的資金來源除醫?；饎潛芡?，大部份依賴財政補貼;荊門資金籌集渠道包括個人繳費、財政補助和醫保統籌基金劃撥三種;齊齊哈爾則依靠職工個人繳費和醫?；饎澽D。五個城市也采取了不同的籌資標準，其中青島和上海按比例繳費，廣州和齊齊哈爾一直采用定額標準，而荊門2020年也開始實行定額制。對比來看定額制繳費三市的籌資標準，齊齊哈爾每人每年60元，荊門每人每年90元，廣州每人每年130元，籌資標準的差距或許也是三市經濟發展水平的縮影。

（二）籌資機制存在的問題

1、缺乏法律規制

法律是一項制度長期持續發展的基石，是長期護理保險制度有序推行的基礎。長期護理保險在我國落地之初就缺乏立法規制，一直依賴政府發布的《意見》、《辦法》等在各地推行，政策規范約束力和剛性缺乏法律依據，不利于制度的長期、持續地穩定運行。

2、地區之間籌資標準差異大

長期護理保險的籌資標準從上文介紹的五個試點城市就可以看出，長期護理保險地區之間的籌資標準差異巨大，雖然此狀況與各地之間的經濟發展水平有關，但是籌資標準的巨大差異必然導致支付水平、保障質量的地區差異。長期以往，試點地區制度形成之后，必然導致全國長期護理保險制度的混亂化，參保人難以獲得公平公正的保險待遇和均等化的公共服務。

3、資金過度依賴醫療保險基金劃撥

當前我國長期護理保險籌資仍過度依賴醫?；饎潛?，并不是真正意義上的獨立險種。社會保險的一個典型特征是社會化籌資，長期護理保險雖然一定程度上是醫療保險項目的拓展，但是要想長期穩定發展必須尋求多元化資金來源渠道。當前很多試點城市，尤其是青島，在努力探索包括財政補貼、個人繳費、社會捐贈等多元的資金來源途徑，但是醫?；鹑匀怀袚酥饕幕I資責任。雖然醫?；甬斍按嬗匈Y金結余，但是隨著人口老齡化高峰的到來，醫?；鹱陨肀厝怀袚薮筮\行壓力，長期護理保險籌資必然面臨可持續性問題。而且，隨著失能失智老人數量持續增多，人均壽命不斷提高，醫療技術不斷發展，長期護理保險的支付周期必然不斷延長，資金支付壓力必然不斷增大，基金運行收支難以平衡，需要在籌資過程中積累一定剩余資金來面對保險金給付增加的風險。但是當前現收現付的財務模式，過度依賴醫?；鸬幕I資方式難以實現資金結余，探索多渠道的籌資方式迫在眉睫。

二、長期護理保險籌資機制立法的國際經驗

日本和德國的長期護理保險制度都采用社會保險模式，經過多年發展，面對出現的問題及時動態調整，收到了良好的結果，積累了大量成功經驗，值得我國借鑒學習。

（一）德國長期護理保險籌資制度構建的經驗

德國1994年5月公布實施《護理保險法》，1995年開始實施長期護理保險制度，是世界上最早建立長期護理保險制度的國家。對此，德國在制度設立上將其于醫療保險進行緊密的銜接，參加社會醫療保險的參保人群強制參與長護保險，購買商業醫療保險的人群必須在商業長期護理保險和社會長期護理保險中擇一參加。德國的長期護理保險實行現收現付制，籌資由三方負擔，政府承擔比例超過1/3，其余由單位和個人平均分擔。隨著支付負擔的加重，德國長期護理保險的費率從1995年的單位和個人各負擔個人工資總額的0.5%，到2017年的各承擔1.275%，費率的提升緩和了德國長護保險基金結余不足的困境。

通過將我國和德國長期護理保險籌資模式進行對比，我們可以看出我國和德國籌資模式有較大不同。首先，德國的長期護理保險制度也是在設立之初就有堅實的法律根基，發展實施的每一步都有法律來規范，法律的剛性和約束性利于護理保險的長期持續性發展。而我國長期護理保險制度缺乏完善的法律體系，僅以管理辦法和實施細則等規范性文件作為制度施行的依據，法律支撐的缺失使得長期護理的政策規范約束力和剛性缺乏法律依據，不利于制度的長期、持續發展。其次，德國的籌資來源渠道獨立于其他社會保險，雖然利用健康保險機構經辦護理保險業務但是并不依附于健康保險，是獨立的社會保險制度。這種獨立的籌資模式可以保證長期護理保險長期穩定發展。而我國的長期護理保險制度主要依附于基本醫療保險，資金很大程度上來源于醫?；饎潛?，這是適應于我國經濟新常態的現狀，不會增加企業社保負擔，但是這也使得護理保險基金籌資不足，面對日益嚴重的人口老齡化，失能人群不斷擴大，長期護理需求不斷增多，當前的長期護理保險籌資模式無法滿足日益增長的護理服務需求，不利于長期護理保險的持續發展。

（二）日本長期護理保險籌資制度構建的經驗

日本是亞洲地區首先邁入老齡化的國家，國民長壽，長護險制度起步也相對較早。而且日本與我國文化相近，傳統養老模式和觀念類似，制度發展經驗對我國有極高的價值。日本1997年頒布《護理保險法》，隨后建立了相應的長護保險制度，之后進行了三次大型修正，每次都通過修法的方式推行。日本長期護理保險由政府主導，實行現收現付制，參保人為40歲以上居民，強制收取保險費，個人繳費與政府財政分別承擔50%，其中政府負擔部分中央承擔一半，另外一半縣級和市町村平均分擔。個人繳費承擔的50%，40～64歲的二號被保險人支付30%，其余從64歲以上的一號被保險人退休金中扣除。除此之外，為了保障長期護理保險制度穩定運行，日本還在都道府縣設立了財務穩定資金，中央、都道府縣和市町村政府平均分擔，用于長期護理保險資金短缺時借用。

通過將我國和日本長期護理保險籌資模式進行對比，我們可以看出我國和日本籌資模式有較大不同。首先，日本長期護理保險也是在設立之初就通過立法規制，制度修正也是立法先行，與我國缺乏法律規制的現狀有較大不同。其次，日本針對不同市町村負擔能力的不同，通過拿出中央政府負擔保費的1＼5發放至高齡老人或低收入老人更多的市町村，以調整各市町村之間的資金懸殊，緩解地區之間人口老齡化和人口流動差異。而我國經濟發展水平不同的試點城市采取了不同的籌資標準和保障水平，難以為群眾提供均等化的長期護理保險服務，影響社會公平正義的實現。

三、我國長期護理保險籌資機制優化建議

（一）推動長期護理保險立法，逐步統一籌資標準

德、日兩國在建立長期護理保險制度之初就頒布了相關法律，由此保障該項制度的長期穩定運行。我國16年開始推行試點工作以來，政府出臺了《意見》、《辦法》等來推動長期護理保險制度的實施，但仍缺乏相應立法對此進行規制。經過近四年的試點探索，實踐中暴露出了缺少法律規制的弊端，全國對于長期護理保險立法的呼聲也越來越高。我國可以通過建立修改完善現有社會保險法律規范，或者單獨制定長期護理保險法，來保證長期護理保險制度在實施時有法可依。

德、日兩國均通過立法規范確定了統一的籌資標準，為了緩解地區間經濟狀況和老齡化負擔的不同，日本還設立了調整補助金。通過法律規范確定統一的合理籌資標準，確定各方主體的籌資比例，各市的保障水平和質量，對實現公平正義，保障參保人享受均等化的長期護理保險服務具有重要意義。當前我國試點城市籌資標準有定額和比例兩種，定額標準需要經常隨著社會狀況變化進行調整，比例籌資標準則相對穩定。要確定一個盡量不增加個人與企業負擔，又能滿足長期護理保險基金運行需要的籌資標準，需要綜合考慮經濟發展狀況、老齡化水平、預期壽命等多方面因素，綜合進行科學論證。對于經濟相對落后，老齡化負擔重的城市，可以考慮向日本學習，通過財政補助等方式，緩解地區壓力。

（二）探索多元籌資渠道，獨立籌資機制

現階段我國的籌資渠道主要依賴于醫?；饎潛?，輔以個人繳納和財政的補貼，仍未現獨立籌資。在制度初創期，可以短期依賴醫療保險，但長遠來看，要實現長期護理保險的長期穩定發展，必須實現其獨立險種地位，獨立籌資。我國可以參照德國模式，企業承擔一部分保費繳納義務，以緩解部分資金來源不足問題。此外，多個試點城市的試行辦法規定了社會捐助的籌資方法，但是在實踐中幾乎未被落實。社會捐助渠道籌資存在客觀困難，籌資金額存在極大不確定性，但是社會捐助籌資方式仍存在巨大潛力，需要試點城市的積極探索，利用實踐經驗來完善這一渠道。除此之外，福利彩票也是重要籌資渠道之一，福彩資金更易獲得，雖然其每期收益存在不確定性，但可以根據資金池預估補貼額度，相比于社會捐助更具穩定性和可操作性，能夠更好地與長期護理保險性質契合。

（三）控制資金支出，保證基金積累

為應對未來老齡化高峰帶來的保險金支付風險，長期護理保險基金需要積累一定剩余資金。我國各試點城市均采用現收現付制的財務模式，收支對立統一，控制保險金支出也是資金籌集、保證基金積累的重要方面。一方面，對老年人健康要以防為主，通過防止老年人身體健康狀況惡化，防止輕癥加重，節省護理費用支出。大部分老人的重度失能不是短時間內形成的，而是由輕癥逐漸發展為重癥，若能在輕癥時就注重防范，延緩發展為重癥的時間或防止其發展為重癥，可以在一定程度上減少費用支出。比如在老年癡呆癥患者輕癥時對其進行適當的訓練，提升其認知能力，可以使其保持較為正常的生活，減少其摔倒，自損或走失的概率，進而減少對應部分的護理費用。另一方面，要定期檢查被保險人是否仍享有護理資格。有一部分老人的失能情況可能會加重，也有一部分的老人在護理后，逐漸恢復照顧自己的能力，對于恢復的老人，應當及時停止對其護理。為了及時判斷老人是否繼續享有被護理的資格，可以規定老人每隔一年需要提交日常生活活動能力評定量表，對于達到護理標準的，才繼續為其提供長期護理。最后，也可以考慮促進子女護理的發展。調研發現，失能老人更愿意在家接受護理，但如此一來，就需要護理人員上門服務，增加了工作量和護理費用。對于某些老人來說，其與子女共同居住，子女雖然因為工作而不能整日陪伴，但是工作空余有一定的護理能力，如果能夠協調老人子女與護理人員的時間，使得子女和護理人員能夠共同照顧失能老人。對于子女參與護理的，可以將節省的護理費用抽出一部分作為物質獎勵，以促進非正式護理的發展，減少護理費用。

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作者簡介：

徐藝洋（1995—），女，漢族，山東省蓬萊市，法律碩士（非法學），單位：中南財經政法大學法碩教育中心，法理學。

潘書迪（1996—），男，漢族，湖北武漢，法律碩士（非法學），單位：中南財經政法大學法碩教育中心，經濟法。

王妙（1997—），女，漢族，湖南汨羅，法律碩士（非法學），單位：中南財經政法大學法碩教育中心，金融法。

王昕（1997—），男，漢族，黑龍江哈爾濱，法律碩士（非法學），單位：中南財經政法大學法碩教育中心，法理學。

王岱（1995—），男，漢族，河南信陽，法律碩士（非法學），單位：中南財經政法大學法碩教育中心，經濟法。

基金項目：中南財經政法大學中央高?；究蒲袠I務費專項資金資助;項目編號：202019132。（Supported by “ the Fundamental Research Funds for the Central Universities”，Zhongnan University of Economics and Law;Grant Number：202019132 ）