超聲聯合功能性磁共振成像對肝臟結節性病變性質早期鑒別診斷的價值分析*

羅 麗 張 威 盧 漫 吳曉波 任 靜 何發偉

肝臟結節性病變是由多種原因導致的肝臟纖維組織增生、肝臟小梁結構紊亂性疾病，臨床較常見，可分為再生性結節、低度非典型結節、高度非典型結節、肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)及小肝癌等，其臨床癥狀多樣，嚴重影響患者正常生活及身心健康，甚至危及生命，因此早期進行良惡性鑒別對疾病治療及預后評估至關重要[1-2]。

肝臟結節性病變的以往診斷多依靠增強X射線計算機斷層掃描(computed tomography，CT)，相對于CT，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)更具有安全、簡便、無痛苦且圖像清晰等特點，而功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)具有非侵入性、無輻射暴露等優點。有研究報道，二者均對肝臟結節性病變有一定診斷價值，且患者接受度高，但單一檢測方法很難定性疾病性質[3-5]。目前，關于二者聯合檢查對肝臟結節性病變的鑒別診斷價值研究尚不多見。為此，本研究擬探究CEUS聯合fMRI診斷早期肝臟結節性病變，以期為臨床應用提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年12月成都市錦江區婦幼保健院與四川省腫瘤醫院收治的82例肝臟結節性患者，其中男性43例，女性39例；年齡28～79歲，平均年齡(52.49±12.16)歲。82例肝臟結節性患者中乙型肝炎5例，腹部不適、腹脹、腹痛等癥狀32例，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶不同程度增高28例，甲胎蛋白水平升高14例，輕度黃疸3例。所有患者均行CEUS及fMRI檢查，并經活檢或術后病理學檢查證實。本研究經醫院道德倫理委員會批準通過，所有樣品采集及資料調查均取得患者及其家屬知情同意并簽字確認，且符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①根據典型影像學表現臨床診斷為肝臟結節；②臨床資料完整；③簽署知情同意書。

(2)排除標準：①有外科手術切除等治療史；②懷孕期和哺乳期的婦女；③聲諾維過敏者；④依從性不高，不能配合完成研究者。

1.3 儀器設備與試劑

Sequoia 512型彩色多普勒診斷儀(德國西門子公司)；1.5T HDx型磁共振掃描儀(美國GE公司)；聲諾維造影劑(瑞士Bracco Suisse SA，上海博萊科信誼藥業有限責任公司分裝，進口藥品注冊證號：H20120527，國藥準字：J20130045)。

1.4 檢查方法

(1)CEUS檢查?；颊邫z查前禁食禁水，以減少腸內氣體干擾。采用彩色多普勒診斷儀，4c造影探頭，頻率2～4 MHz。靜脈注射聲諾維造影劑(2.4 ml)，患者取仰臥位、側臥位，分別斜切掃查患者右肋緣下、右肋間，縱切掃查右肋緣下、右季肋部及上腹部，劍下橫掃，記錄結節性病變發生部位，大小、形態、邊界以及內部回聲特征，選擇病灶最佳切面進入造影模式，機械指數0.08。記錄造影過程圖像，動脈性(15～30 s)、門脈相(31～120 s)及延遲相(121～360 s)。

(2)fMRI檢查。采用磁共振掃描儀，8通道相控陣體部線圈進行fMRI檢查。掃描范圍為膈頂至肝下緣，行常規序列T1加權成像(T1-weighted imaging，T1WI)、T2加權成像(T2-weighted imaging，T2WI)，彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)，T2WI及磁敏感加權成像(susceptibilityweighted imaging，SWI)掃描[6]。

表1 活檢或術后病理學檢查結果

1.5 觀察與評價指標

觀察記錄患者肝臟內結節性病變的位置、大小、形態、邊界及病變強化情況。由2名資深影像學醫師采用雙盲法分別對患者進行CEUS、fMRI檢查，結果一致為最終檢查結果，有異議引入第3名資深醫師，協商決定最終結果。

1.6 統計學方法

采用SPSS25.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料以[例(%)]表示，采用x2檢驗或Fisher確切概率法進行比較；以活檢或術后病理學檢查結果為金標準，采用四格表評價CEUS、fMRI檢查對肝臟結節性病變的診斷價值，并行一致性檢驗(Kappa檢驗)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 活檢或術后病理學檢查結果

活檢或術后病理學檢查結果顯示，82例肝臟結節性病變患者，共檢出病灶88個，其中良性病變患者51例，病灶54個，惡性病變患者31例，病灶34個。肝臟結節性病變性質見表1。

2.2 CEUS對肝臟結節性病變的診斷價值

以活檢或病理學檢查結果為金標準，四格表分析CEUS診斷肝臟結節性良惡性病變的靈敏度為79.63%，特異度為82.35%，準確度為80.68%，Kappa值為0.603，見表2，典型病例B超檢查見圖1。

2.3 fMRI對肝臟結節性病變的診斷

以活檢或病理學檢查結果為金標準，四格表分析fMRI診斷肝臟結節性良惡性病變的靈敏度為83.33%，特異度為85.29%，準確度為84.09%，Kappa值為0.672，見表3，典型病例fMRI檢查見圖2。

表2 CEUS對肝臟結節性病變的診斷(個)

圖1 典型病例B超檢查圖

圖2 典型病例功能性磁共振成像圖

表3 fMRI對肝臟結節性病變的診斷(個)

2.4 CEUS聯合fMRI對肝臟結節性病變的診斷

(1)以CEUS或fMRI診斷陽性為聯合診斷結果陽性，以活檢或病理學檢查結果為金標準，四格表分析CEUS聯合fMRI診斷肝臟結節性良惡性病變灶結果見表4。

表4 CEUS聯合fMRI對肝臟結節性病變的診斷(個)

(2)在病理學檢查結果的良性病灶54個、惡性病灶34個，CEUS聯合fMRI診斷肝臟結節性良惡性病變的靈敏度為94.44%，特異度為91.18%，準確度為93.18%，Kappa值為0.856，均優于二者單項檢測，CEUS聯合fMRI診斷與CEUS和fMRI單項檢測的準確率比較，差異有統計學意義(x2=5.683，P＜0.05)，見表5。

表5 CEUS、fMRI單項及聯合對肝臟結節性良惡性病變的診斷結果比較(%)

3 討論

HCC是肝臟最常見原發性惡性腫瘤，是導致人類死亡的第2大癌癥[7]。中國是HCC高發國家之一，病死率躍居我國惡性腫瘤致死病因第2位，嚴重威脅人類健康[8]。有研究發現，大多HCC由不典型性增生結節進展而來，慢性肝臟炎癥與肝實質纖維化的各個階段，尤其與終末期肝病(肝硬化)有關，是HCC發生的主要原因，因此對肝臟結節性病變早期進行無創診斷及鑒別對提高患者生存率及預后意義重大[9-10]。近來病理學、分子生物學及影像學研究認為，肝硬化結節發展至HCC是一種多步驟癌變過程，分別為肝硬化再生結節、低級不典型增生結節、高級不典型增生結節等一系列過程及HCC[11-12]。目前臨床早期鑒別診斷肝臟結節性病變依然以病理活檢為金標準，但因其有創性，應用受限。CT對肝臟結節性病變有較高診斷價值，但CT需要大量對比劑，二者對比劑存在腎毒性，可引發諸多不良反應，因此尋找準確、無誤及操作簡便的鑒別診斷方法至關重要。

肝臟供血70%～75%由肝動脈供應，25%～30%由門靜脈供應，肝硬化結節向肝癌轉變的過程是肝硬化結節中毛細血管化和新生血管生成的過程，即結節血供由門靜脈為主轉變為肝動脈供血為主[13]。因此肝臟結節性病變檢出與其血流供應密切相關，肝臟內不同結節性病變強化方式不同，而不同強化方式對不同時期病變檢出起決定性作用。與CT相比，CEUS不僅可評估肝臟結節性形態，還可清晰觀察造影劑浸入肝臟后肝動脈、門靜脈和肝實質的血流情況，對肝臟結節性病變診斷具有特異性。虞梅等[14]研究報道，CEUS診斷肝硬化結節、異型增生結節和HCC的準確率分別為93.3%、78.9%和85.5%，CEUS灌注時相分析可客觀地反映肝內肝硬化結節、異型增生結節及微小HCC的不同灌注模式，應用CEUS定期監測肝硬化結節，可及時預警和早期診斷微小HCC，改善患者預后。本研究收集82例肝臟結節性病變患者的影像資料，結果發現，CEUS診斷肝臟結節性良性病變的靈敏度為79.63%，特異度為82.35%，準確率為80.68%，Kappa值為0.603，其中2例轉移癌可能因癌癥內部血管增多，導致門靜脈向心增強等誤診為血管瘤，提示CEUS可用于肝臟結節性病變早期鑒別診斷，但靈敏度不佳，存在一定漏診率。

MRI技術分辨率高、采集圖像迅速，目前臨床應用廣泛，fMRI是一種新興神經影像學方式，主要應用于人及動物的腦或脊髓的研究[15-16]，近來逐漸成為臨床診斷肝臟疾病的主要方法[17]。張晶等[18]研究報道，MRI及fMRI可清楚線束肝臟疾病狀態下形態大小變化，對評價慢性肝臟疾病診斷及肝臟功能儲備有重要參考價值。本研究結果發現，fMRI診斷肝臟結節性良性病變的靈敏度為83.33%，特異度為85.29%，準確率為84.09%，Kappa值為0.672，提示fMRI對肝臟結節病良惡性病變的鑒別診斷有一定參考價值。CEUS檢出病灶43個，fMRI檢出病灶45個，且靈敏度較CEUS提高，可見fMRI可彌補CEUS不足。因此，本研究二者聯合檢測診斷肝臟結節性良惡性病變的靈敏度為94.44%，特異度為91.18%，準確率為93.18%，Kappa值為0.856，均優于單項檢測，CEUS與fMRI檢查各期強化方式基本相同，但由于二者成像方式存在差異，導致肝臟結節性病變檢出率及鑒別診斷準確率存在差異，提示CEUS聯合fMRI檢查與活檢或病理學方法診斷肝臟結節性良惡性病變一致性較好，其應用可能對臨床肝臟結節性病變早期鑒別診斷價值更高，可顯著提高其靈敏度、準確率。

4 結論

CEUS及fMRI對肝臟結節性病變性質有一定鑒別診斷價值，二者聯合可提高靈敏度和準確度，更具臨床應用價值。但由于本研究納入病例較少，存在一定不足，后期有待加大樣本量進一步深入探究CEUS及fMRI對肝臟結節性病變的診斷價值。