經鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療的研究進展

張施明

廣西科技大學第一附屬醫院，廣西柳州545002

傳統的冠狀動脈介入治療(PCI)多采用經股動脈途徑，1992年Kiemaneij首次采用經橈動脈途徑，目前已成為PCI的首選途徑(Ⅰ類推薦)[1～3]。但是，常規橈動脈途徑存在一些缺點：①橈動脈閉塞是PCI術后最常見的并發癥，發生率為4%～30%[4,5]；反復經橈動脈途徑行PCI會增加橈動脈閉塞的發生率，導致無法再次使用該側橈動脈進行PCI[6]；即使不發生橈動脈閉塞，部分患者也會出現橈動脈損傷、狹窄[7]，而閉塞或狹窄的橈動脈無法作為冠狀動脈旁路移植術的備用移植血管[8,9]。②近端橈動脈為腕管所包繞，毗鄰橈神經，操作中如損傷橈神經，可能對手部功能造成不可逆影響。③既往有腕關節損傷的患者，無法伸展腕關節，導致橈動脈穿刺困難。④常規橈動脈穿刺失敗或者反復橈動脈穿刺后局部瘢痕形成，均會導致再次穿刺成功率降低[10]。因此，Kiemeneij最近提出了從左手背側鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI的方法。本研究對該方法的解剖特點、優點、缺點、選擇標準、操作要點及注意事項等作一綜述。

1 掌橫紋處橈動脈及鼻煙壺區遠端橈動脈的解剖特點

常規橈動脈穿刺點位于腕曲側掌橫紋近端2～3 cm處，其近端分為掌側掌淺支動脈及背側走形的遠端橈動脈。掌淺支與尺動脈分支形成掌淺弓，遠端橈動脈與尺動脈分支形成掌深弓。遠端橈動脈穿刺的最佳部位為手背側“鼻煙壺區”，該部位定位簡單，充分伸展拇指，在拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形存在一個凹陷區，即“鼻煙壺區”[11]。在鼻煙壺區可觸摸到遠端橈動脈搏動，此區遠端橈動脈相對粗大、固定，且位于拇指動脈近心端，即使出現遠端橈動脈閉塞，對拇指供血的影響也不大。

由于前臂和手掌由橈動脈、尺動脈雙重供血，其中一條血管血運通暢就能保證手掌的血液供應，這是橈動脈可以作為冠狀動脈及腎動脈等外周血管介入途徑的血管解剖學基礎。雖然鼻煙壺區遠端橈動脈途徑導致近端橈動脈損傷的可能性較小，但損傷后也可能導致近端橈動脈管腔變小或閉塞。因此，鼻煙壺區遠端橈動脈穿刺應用于臨床治療的前提是尺動脈側支循環通暢，以保證手掌供血[12～14]。因此，術前必須先了解尺動脈至橈動脈的側支循環是否通暢。Allen′s試驗[15]是評價側支循環情況的一種簡便易行的方法，該試驗要求同時按壓橈動脈和尺動脈以阻斷手部血流，手部皮膚顏色由紅變蒼白或紫紺，松開尺動脈后10 s內手部皮膚顏色恢復正常者為陽性(提示尺動脈至橈動脈的側支循環是通暢的)。該試驗雖然簡便易行，但主觀性很強，缺乏量化指標。而血管彩色超聲多普勒檢查比較客觀，能無創、準確地測量橈動脈、尺動脈內徑和側支循環通暢情況，是目前公認的最常用的可靠診斷手段。只有尺動脈至橈動脈的側支循環通暢的患者才能應用鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI診療[14]。

鼻煙壺區遠端橈動脈相對粗大固定，平均直徑為2.1 mm(2.0～2.4 mm)，橈動脈直徑與身高、體質量和體表面積均呈正相關關系[16]。Naito等[17]對日本青森縣(人口普查發現該縣人口身材矮小)成人鼻煙壺區遠端橈動脈內徑進行測量，男性為(2.04±0.43)mm、女性為(1.96±0.44)mm。由此可見，即使是身材偏矮小的日本青森縣成年人中，絕大多數男性鼻煙壺區遠端橈動脈可適應6 F(直徑2.00 mm)導管，絕大多數女性鼻煙壺區遠端橈動脈可適應5 F～6 F(直徑1.67～2.00 mm)導管。目前絕大多數冠狀動脈介入器械已提供6 F兼容的輸送系統，使得經鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI診療成為可能。

2 鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI的優點

①定位方便：鼻煙壺區遠端橈動脈相對粗大固定，且位于拇指動脈近心端，即使出現穿刺并發癥，對拇指供血的影響不大。②可有效保證近端橈動脈開放：常規經橈動脈行PCI診療可能會導致橈動脈閉塞的發生，不利于患者以后再行PCI介入治療或者進行中醫“診脈”；而鼻煙壺區遠端橈動脈為雙側供血，即使近端橈動脈痙攣時，該處動脈搏動也不易消失，可有效降低橈動脈閉塞發生率[18]；當常規部位橈動脈穿刺失敗時，鼻煙壺區遠端橈動脈是“可以備選”的入路之一，從而避免股動脈入路。③術后容易止血：鼻煙壺區遠端橈動脈表淺，周圍神經相對較少，血管下面有兩個方骨，只需輕輕壓迫即可止血；患者PCI術后可根據應用肝素用量調整壓迫止血時間，一般拔鞘后壓迫2～4 h即可；相比常規橈動脈穿刺，其壓迫時間大大減少；同時因為沒有對腕部產生壓迫，患者術后出血、手掌青紫、局部血腫、張力性水泡和假性動脈瘤等并發癥發生率較低[11,19]，這也為單純冠狀動脈造影的患者實施日間手術創造了更好的條件[20]。④費用降低：經鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI術后壓迫止血比較簡單，省去了橈動脈壓迫裝置的費用。⑤可作為近端橈動脈閉塞逆行再通的入路[19]。

此外，對于冠狀動脈搭橋術中需要使用橈動脈移植的患者，以及終末期腎病需要橈動脈透析動靜脈瘺的患者，其進行PCI時建議采用鼻煙壺區遠端橈動脈途徑，以減少對近端橈動脈的損傷[21]。部分患者需要應用常規左側橈動脈穿刺完成介入手術時，鼻煙壺區遠端橈動脈途徑的操作更簡單。常規左側橈動脈途徑介入術時最大的問題是術者必須在負重幾十斤鉛衣的情況下彎腰向前操作導管，不僅導致醫生負重及手術難度加大，并且醫生更接近機器放射源，接受的X線輻射劑量更大[22]。如果選擇穿刺左側鼻煙壺區遠端橈動脈途徑，患者左手掌心可舒適地向下放置于腹部，其手術耐受性更好；另外術者操作也會便捷，無需彎腰向前操作導管，可有效減少術者的椎間盤壓力及X線輻射量[19,23,24]。

3 鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI的缺點

①穿刺難度大：鼻煙壺區遠端橈動脈較常規穿刺部位的橈動脈直徑小，由于鼻煙壺區遠端橈動脈直徑偏小、搏動偏弱，穿刺難度增加、學習曲線更長，穿刺引起的血管痙攣風險也升高[11]。鼻煙壺區遠端橈動脈存在固定迂曲，且部分血管行走于肌腱下方，導絲及鞘管推送過程常會遇到困難。②與常規橈動脈導管長度不匹配：目前使用的橈動脈導管是專為莖突附近常規橈動脈途徑設計的，鼻煙壺區遠端橈動脈在常規的橈動脈穿刺點遠心端5 cm左右處，應用目前的導管可能偏短，這個問題在高個子(手臂長)患者中尤為突出，可能會因為導管長度不足導致鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI診療的失敗[25]。③可能導致鼻煙壺區遠端橈動脈閉塞：鼻煙壺區穿刺部位橈動脈內膜損傷或撕裂可能導致穿刺部位閉塞，但一般不會影響掌淺弓血運，且掌淺弓及掌深弓遠端血管相互交通，即使發生鼻煙壺區遠端橈動脈閉塞，對手部血管供血的影響也很小。

基于以上缺點，建議PCI患者經鼻煙壺區遠端橈動脈穿刺前行彩色多普勒檢查，有助于術者了解鼻煙壺區遠端橈動脈穿刺部位的血管內徑，以便選擇合適的動脈鞘管、同等大小內徑的鞘管，并盡量使用有親水涂層的薄鞘[23]。

4 鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI的選擇標準

①常規橈動脈穿刺失敗時(發生血管痙攣、血腫等)。鼻煙壺區遠端橈動脈為雙側供血，故搏動不易消失，穿刺成功率更高。②需穿刺左側橈動脈途徑時(如橋血管造影、CTO雙側橈動脈途徑等)。如果選擇穿刺左手鼻煙壺區遠端橈動脈途徑，患者的手術耐受性更好，術者操作更便捷、舒適。③近心端橈動脈閉塞、擬逆行再通時。鼻煙壺區遠端橈動脈可以作為近端橈動脈閉塞逆行再通的入路。臨床患者存在以上情況時，可以優先選擇經鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI診療。

5 鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI的操作要點

①建議患者術前行彩色多普勒檢查，以了解鼻煙壺區遠端橈動脈直徑，并根據測量結果選擇適當型號的動脈鞘及穿刺點。術者術前應觸摸患者鼻煙壺區遠端橈動脈，選擇動脈搏動較為明顯的部位作為穿刺點，右側橈動脈穿刺失敗者選擇經左側鼻煙壺區遠端橈動脈穿刺。②術前常規消毒患者前臂、手背和手掌，囑患者首先把拇指握于掌心內，使鼻煙壺區變平坦，有助于觸摸到動脈搏動及橈動脈穿刺。③術中使用21 G空心穿刺鋼針(美國Cordis公司)進行橈動脈穿刺，在鋼針穿透血管前壁見血回噴后，送入配套導絲，退出鋼針，沿導絲送入6 F Cordis動脈鞘管；穿刺成功后經鞘管注入肝素 3 000 U、硝酸甘油200 μg。④經鞘管送入5 F TIG導管(日本Terumo公司)完成冠狀動脈造影，如需行冠狀動脈介入治療，交換超滑導絲，換用指引導管完成介入治療。⑤拔除動脈鞘管，紗布局部加壓固定。術后2～4 h減壓，檢查是否繼續出血，無出血則徹底去除壓迫物；若出血則再次紗布加壓固定或壓迫器氣囊內充氣加壓，以后每 60 min 檢查1次，直到不再出血為止，去除壓迫物[11,19]。

6 鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI的注意事項

①術前仍需要常規行Allen′s試驗，Allen′s試驗陰性者不能選擇該徑路。②鼻煙壺區遠端橈動脈直徑與身高、體質量呈正相關關系，因此體質量低及身高比較矮的女性患者盡可能不選擇該入路，除非彩色多普勒檢查提示其血管直徑足夠置入相應大小鞘管。③穿刺成功后，由于遠端橈動脈存在固定迂曲，推進導絲及鞘管時可能存在困難，建議透視下溫柔操作，適當將患者手腕翻轉，以幫助導絲及鞘管進入。④置入鞘管后常規給予硝酸甘油注射液鞘管內注入，操作結束后，將橈動脈鞘管回退至離穿刺口約5 cm左右時，再次注入硝酸甘油注射液[26]，之后再完全拔出動脈鞘管，止血包扎，可有助于降低橈動脈閉塞發生率。⑤由于目前器械的局限性，對于鼻煙壺區遠端橈動脈途徑而言存在穿刺導管長度偏短、導管外徑太大等問題，因此鼻煙壺區遠端橈動脈途徑可作為常規PCI橈動脈穿刺途徑的備選方案，但不作為常規血管入路，同時建議做好患者橈動脈長期通暢率的隨訪工作。⑥由于鼻煙壺區遠端橈動脈血管直徑較常規部位橈動脈小，建議應用外徑較小的超滑涂層鞘管，如泰爾茂薄鞘、埃普特薄鞘等，可減少局部橈動脈的損傷，并利于動脈鞘的置入[16]。

綜上所述，常規橈動脈途徑仍是目前PCI診療的首選途徑，但是存在橈動脈閉塞、橈神經損傷、橈動脈痙攣后穿刺困難等缺點。因此，部分醫生提出了鼻煙壺區遠端橈動脈入路途徑，該途徑具有定位方便、能更好地保證近端橈動脈開放、術后易止血、節約手術費用、可以作為近端橈動脈閉塞逆行再通的入路、對近端橈動脈損傷小、左側鼻煙壺區遠端橈動脈途徑可使術者操作更舒適等優點，但同時也存在遠端橈動脈直徑偏小、穿刺難度大、學習曲線更長、不利于使用大型號(7 F以上)的導管手術、與常規橈動脈導管長度不匹配等缺點。因此，建議患者穿刺前行彩色多普勒檢查，測量鼻煙壺區穿刺部位橈動脈直徑，有助于術者選擇適當型號的動脈鞘及穿刺點；對于鼻煙壺區遠端橈動脈直徑偏小、體質量低及身高偏矮的女性盡可能不選擇該入路，對于常規橈動脈途徑操作不熟練的術者也盡可能不選擇該入路。由于缺乏大規模臨床研究，鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI目前還處于嘗試階段而非常規技術，仍有待進一步臨床研究驗證其優劣。鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI可作為常規橈動脈途徑的備選方法，不建議冒然取代常規橈動脈穿刺途徑。希望隨著介入器械的不斷改進、操作技術的進一步完善，經鼻煙壺區遠端橈動脈途徑行PCI診療能在未來有更好的應用前景。